胆囊的超敏反应是怎么回事

(2)Oddi括约肌痉挛：多由于精神因素引起，但亦可继发于邻近器官的病变，如乳头炎、十二指肠炎、球部溃疡、十二指肠寄生虫如肠贾第鞭毛虫、类圆线虫感染等。

1、胆道系统运动的基础肝内外胆道系统的解剖结构组成如下：胆小管赫令管小叶间胆管肝管肝总管 胆囊胆囊管胆总管 胰管十二指肠，胆道系统接受肝脏分泌的胆汁并发挥贮存、浓缩及运输的功能，同时可对胆汁进入上端小肠的速度进行调节。这个过程可受到体内外诸多因素的影响，并可导致胆道系统运动功能障碍。

Oddi括约肌由3部分组成，即胆总管括约肌、胰胆管括约肌和壶腹括约肌，其中壶腹括约肌为环形肌，另两部分既有环形肌又有斜形肌。胆囊壁平滑肌分为内纵外环两层；肝总管、胆囊管也有一些平滑肌，但较胆总管和胆囊中少得多，其在胆汁流动中的作用尚无一致意见；胰管在接近十二指肠黏膜下层形成胆胰壶腹，约2～17mm，通过乳头开口于十二指肠降段，少数人胰管与胆总管不汇合，而是分别开口于十二指肠。

肝外胆道的胆汁流符合流体力学的原理，压强等于流速乘以阻力，因此，在压强相对固定的情况下，阻力增加则流速减慢。胆道系统中的阻力很大程度上与Oddi括约肌张力有关。括约肌压强超过胆道10～30mmHg，在2～8次/min收缩中，压强可达100mmHg.前述的一些远端胆道系统结构产生一定的压力并决定胆汁从胆管流入十二指肠或胆囊，或者暂时贮存于胆道中。结石及其所致损伤以及其他损伤也可对胆汁是否进入胆囊产生影响。

2、影响胆道系统运动功能的因素胆道系统的运动受到体内外多种因素的影响。正常情况下，肝外胆道中的胆汁流可受以下一些内在因素的影响：

在上述复杂而又相互关联的因素中，有些因素尤为重要。包括：①胆汁分泌压和Oddi括约肌的阻力是决定胆道功能的重要因素。②胆囊调节肝外胆道的压强，其形状和体积随胆管树中的压强而改变。③胆囊接受稀薄的胆汁缓慢进入其内，并加以浓缩和贮存。④正常胆囊受到脂肪餐等刺激后，可在15min内将其内的浓缩胆汁排出一半。⑤经手轻柔而持续地按压胆囊区后，胆囊可发生排空，但突然用力按压则否。⑥摘除有功能的胆囊后胆总管可发生一定程度的扩张。⑦消化道蠕动冲的幅值、持续时间及频率也与胆管基础压和胆汁的流动有密切关系，但蠕动冲超过一定值后，频率增加或持续时间延长则不一定能促进胆汁流，甚至还可能使其减慢。

很多激素和肽类都对Oddi括约肌有影响，其中缩胆囊素对括约肌的作用研究较为广泛，它可使胆囊收缩，降低Oddi括约肌包括胰管括约肌的张力及收缩幅度。促胰液素对胆道括约肌无明显作用，但对胰管括约肌则有抑制作用，而对胆管括约肌则仅在药物剂量下才发挥抑制作用。此外，经过动物实验研究的激素及肽类有胃泌素、五肽胃泌素、组胺和前列腺素E1.组胺和前列腺素E1都能降低括约肌的收缩活力，前列腺素E2、胃动素及蛙皮素也有类似作用。血清素和内啡肽则对Oddi括约肌不同部分有不同的作用。

部分药物对括约肌作用的研究。丁基山莨菪碱可阻断括约肌的收缩活动并降低基础压；舌下含化硝酸甘油可降低括约肌的基础压和收缩幅度，但不减少频率；吗啡既增加收缩的频率也增加基础压；喷他佐辛(镇痛新)仅增加基础压，而丁丙诺非(叔丁啡)则对括约肌无任何作用；哌替啶可降低收缩频率；安定对基础压和收缩活动都没有影响；对于Oddi括约肌运动障碍者，硝苯地平(心痛定)可降低括约肌的各种活动，但对正常人则没有这种作用；胆道局部灌注乙醇可明显提高基础压，但乙醇经胃和经静脉途径进入体内的效应则各不同。

本病多见于女性，其临床表现与胆囊结石非常相似，主要表现为腹痛，为上腹部或右上腹阵发性绞痛，部分患者可伴恶心、呕吐，可因进食油腻食物诱发，常持续2～3h，用解痉药后症状缓解。

胆道疾病的核心症状为疼痛。疼痛可源于扩张的胆总管，但疼痛感觉常位于上腹部及右季肋下，亦可位于胸骨下段、肩胛间区，甚至背部下方。疼痛和饮食无关，但亦可在餐后出现。疼痛也有可能由于Oddi括约肌痉挛所致，其性质和部位与胆绞痛很相似，但发作时间较短，仅数分钟至半小时，发作次数较多，一天多次；发作和精神因素如忧虑、紧张、情绪不稳定等有关；发作时吸入亚硝酸异戊酯或舌下含硝酸甘油0.6mg，疼痛可迅速停止；吗啡10mg皮下注射可诱发疼痛；发作时不出现发热或黄疸。食管、小肠、大肠或心脏疾患引起的右上腹痛也可被误认为胆源性疼痛。除有急性炎症存在外，体征对判断胆道运动性疾患帮助不大。

胆道运动功能障碍为胆道运动改变的统称，可通过特殊的诊断手段加以识别，但应除外可引起运动紊乱的器质性疾病。其中一个重要的诊断手段就是前述的各种放射学检查，计时胆汁引流的时序也有一定价值。如潜伏期超过12 min则应怀疑Oddi括约肌或十二指肠痉挛；如潜伏期少于2min，则提示Oddi括约肌张力不足。B胆汁出现延迟提示胆囊动力不足或胆囊管异常；B胆汁流出时间如超过30min意义也相同。在解释这些结果时，应考虑这些结果是否受到药物的影响，这一点是非常重要的；情绪和紧张也有影响，必要时需重复进行检查或按前面检查中所述，应用平滑肌松弛剂。胆囊异常可参照前述检查进行分类。Oddi括约肌运动障碍及诊断按Hogan和Geenen的分类可分为以下3类。

1、第一类Oddi括约肌运动障碍：除有胆性疼痛外，患者还有：①2次或2次以上的肝功能异常(碱性磷酸酶和谷草转氨酶超过正常值上限2倍以上).②逆行胰胆管造影中造影剂引流时间延长，超过45min.③胆总管有扩张，直径达12mm以上。此类患者多为Oddi括约肌狭窄而非运动功能障碍。测压术可有所帮助，然而并非必要。

2、第二类Oddi括约肌运动障碍：此类患者亦有胆性疼痛，但只有上一类①～③异常中的1～2项。病因既可为狭窄，也可为运动功能障碍。有必要进行测压。

3、第三类Oddi括约肌运动障碍：此类患者只有胆性疼痛，没有上述①～③三项异常。病因可为Oddi括约肌运动功能障碍，但大多由于肠道功能性疾病或其他原因所致。进行胆道测压前，应排除胆道系统以外的疾病。

诊断胆道运动功能障碍须首先排除胆道的器质性疾病。胆囊运动功能异常可根据临床表现和胆囊造影，视胆囊形态、容积和排空情况而作出。

2、药物治疗：轻症患者可应用镇静药及抗胆碱能药物；亚硝酸戊酯和硝酸甘油也有松弛平滑肌的作用，因而能缓解括约肌痉挛而发挥作用，但可有全身性的不良反应，且长期应用后可发生耐药现象而不能发挥作用；胰高糖素，缩胆囊素及蛙皮素尽管都可能有效，但由于其价格昂贵，使用不便及可能发生过敏反应，故而限制了其使用的广泛性；钙离子拮抗药如硝苯地平(心痛定)也可用于缓解括约肌痉挛。

有疼痛，慢性非结石性胆囊炎且可能存在感染者，应采用能在胆汁中发挥作用的抗生素；有十二指肠炎，高胃酸症或消化性溃疡与胆道运动功能障碍并存者，可采用抑制胃酸分泌及保护胃十二指肠黏膜的药物进行治疗，而对有胃酸缺乏者，需要时可加用0.5%稀盐酸口服以刺激食欲。

3、Oddi括约肌气囊：有人对疑为Oddi括约肌运动功能障碍的患者分别施行气囊扩张(Gruntzig气囊)术和假性扩张，气囊扩张术对Oddi括约肌基础压正常者可能无效。

4、括约肌切开术：内镜下括约肌切开术应用于胆道取石后不久，这项技术便开始应用于治疗括约肌运动障碍所致的胆性疼痛，而对静止压正常者疗效较差，由于胰管括约肌切开术的并发症发生率更高且疗效不佳，故多数学者认为不宜施行。

大多数患者经前述一般治疗和药物治疗后，临床症状均有不同程度的缓解，如果患者经保守治疗后症状仍不能缓解，亦不宜行内镜下括约肌切开术者，应考虑外科手术治疗。

因高张性胆囊而发生疼痛的患者，如经保守治疗无效，常常提示是非结石性胆囊炎发展到了胆囊壁纤维化阶段，此时应行胆囊切除术；对低张性胆囊经药物治疗无效者，有人报道认为切除右侧内脏神经后效果较好；有压迫症状或有大胆管狭窄者可行剖腹探查术，术中根据具体情况决定是否行括约肌切开成形术，其手术的疗效及并发症发生率与内镜下括约肌切开术类似。

总之，胆道运动功能障碍的治疗首先应考虑保守疗法，并应积极排除其他病变所致的胆道运动功能障碍，经保守治疗无效并经仔细权衡利弊后方可采用侵入性的治疗方法。