胆囊颈部结石胆囊积脓23例手术治疗体会

【摘要】 目的 探讨胆囊颈结石嵌顿致胆囊积脓的病理变化及手术治疗方法。方法 回顾性总结近年来本院23例胆囊颈结石嵌顿致胆囊积脓手术的临床经验。结果 本组23例，胆囊大部分切除2例，其余21例均行胆囊切除，1例出现切口感染，均治愈出院。结论 胆囊颈部结石嵌顿易发展致胆囊积脓，及时手术是根本的治疗方法。

胆囊结石是外科常见病，其发病率高达10%［1］。目前胆囊结石仍以手术治疗为主。本院1999年12月～2005年6月共手术治疗胆囊结石嵌顿致胆囊积脓23例，疗效满意，现报告如下。

1.1 一般资料 男8例，女15例。年龄30～76岁，平均53岁，其中＜60岁者18例；60～70岁者3例；＞70岁者2例。既往都有反复发作史，病程为3～24年。

1.2 临床表现 23例均急诊入院。此次发病距入院时间为6～68h。全组均以右上腹疼痛为主诉。体温为38～39℃者20例，39℃以上3例。巩膜轻度黄染11例。均有右上腹压痛、反跳痛，伴肌卫，murphy征均阳性。白细胞＞10×109/l,中性＞0.78。术前均经b超检查发现胆囊肿大积液，胆囊颈结石嵌顿，结石最大直径1.8cm。

1.3 治疗方法 本组均经急诊手术证实胆囊积脓，其中胆囊底部濒临穿孔18例；肝下有稀薄胆汁样液体6例。行胆囊切除21例，2例胆囊颈部严重粘连，行胆囊大部切除术。术中胆囊处用生理盐水加0.2%甲硝唑冲洗，关闭腹膜后再将肌层皮下用3%双氧水液冲洗。

全组除有1例切口感染外无其他并发症发生，均痊愈出院，住院时间为9～20天，平均14.5天。

胆囊颈部结石嵌顿患者，既往都有慢性胆囊炎病史。正常胆囊黏膜下，由于上皮组织下陷而形成的罗-阿窦一般不达到肌层。在慢性胆囊炎及胆囊结石刺激下，或腺肌增生时，罗-阿窦数目增多，黏膜肥厚增生、增多的罗-阿窦扩大成囊状并深达肌层深部，而窦与腔之间有管道相通其结果是扩大的囊内有胆泥存在，其管道的中段或黏膜面有纤维组织覆盖，继之形成结［2］。此种现象可见于约90%的慢性胆囊炎病例［3］。解剖学上，胆囊颈常以直角向左下弯转而转成胆囊管，其起始部膨大形成hartman囊，胆囊结石多停留于此囊中。胆囊管黏膜呈螺旋状突入管腔内，形成螺旋皱襞，可节制胆汁的进出，也使结石滞留于胆囊颈部可能性增加［4，5］。此外，胆囊收缩时，由于胆汁不断地向胆囊管排出，在胆汁排出过程中，也带动胆囊内结石向颈部移动，增加了胆囊颈部黏膜与结石间的摩擦，易使此处黏膜发生溃疡。胆囊急性炎症时，胆囊内胆汁淤积，压力高，胆汁粘稠，胆汁可进入罗-阿窦，形成小脓肿；在伴有上皮化生及黏液分泌增加时，原胆囊颈部结石表面易被纤维组织包绕，使结石嵌顿［2］。一旦胆囊颈结石嵌顿，胆汁排出不畅，胆囊内压力明显增大，胆囊壁张力高，加之胆囊壁水肿痉挛及血液循环严重障碍，可使胆囊积脓甚至穿孔。故笔者认为确诊为胆囊颈部结石嵌顿患者应尽早手术。手术早，术后恢复快，术后并发症少。术中如遇胆囊颈结石嵌顿伴胆囊积脓、张力高，影响calot三角的显露，可用一块纱布沿胆囊放入winslow孔，托起胆囊颈部，然后术者用左手拇食指把结石推挤到胆囊腔内，不易推挤者，可做胆囊减压，尽量取出嵌顿的结石，然后再分离三角区，以免造成医源性胆管损伤。当胆囊颈粘连严重或已无正常的胆囊结构或胆囊颈部与肝门或肝脱管广泛冰冻状粘连时，不应一味强调所谓“规范化”胆囊切除，强行分离粘连区，而应改做胆囊大部分切除，颈部残留黏膜搔刮后用浓碘或碳酸损毁或用电刀灼烧，最后间断缝闭胆囊颈断端。本组2例行此手术，术后恢复好，随访1年无不良反应发生。

1 吴孟超，仲剑平.外科学理论与新技术.上海：上海科技教育出版社，1996，377-383.

2 王敬艮，鲍恩武，蔡军.胆囊内结石290例临床分析.肝胆外科杂志，1998，6（1）：28-29.

3 武忠弼.病理学，第3版.北京：人民卫生出版社，1992，323-324.

4 郑思竞.系统解剖学，第3版.北京：人民卫生出版社，1992，144-145.

5 徐思多.局部解剖学，第4版.北京：人民卫生出版社，1997，103-104.