山大二院李金良讲小儿大小便失禁的诊断与治疗

摘要：通常行外人所说的失禁包括两个方面，一个是大小便的排出困难，到最后沥沥拉拉也是失禁，是充溢性的。还有一种就是括约肌不管用，这是真正的失禁。小儿大小便失禁实际上是不能自主的控制自己的大小便，想什么时候排便就什么时候排便，想什么时候停止就什么时候停止。这就是通俗讲的大小便失禁。

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李金良门诊时间：每周一全天

嘉宾介绍：李金良大夫是山大二院小儿外科的主任，教授，医学博士，硕士研究生导师。山东省医学会 小儿科委员会副主任委员，中华小儿外科杂志编委，国家自然基金委员会 生命科学部的评议专家，也是山东大学第二医院拔尖人才。李主任师从陈雨历教授进行大小便失禁的研究多年，擅长小儿脊柱裂、脊髓发育不良所致的神经性大小便失禁的治疗，并进行了深入的研究，提出了独到的见解。

小儿大小便失禁的概念?什么情况下才能判断为大小便失禁?

主持人：今天，我们就请李主任来为我们讲解一下小儿大小便失禁的相关问题。李主任，我们都知道宝宝在出生后的前几个月是不能控制自己的大小便的，需要尿布、尿不湿这些东西来防止尿床、尿裤子。可能有些孩子到一岁、甚至两三岁还会出现一些自己不能控制便意的情况。那咱们说的这个小儿大小便失禁是个什么概念呢?什么情况下才能判断为大小便失禁?

嘉宾：通常行外人所说的失禁包括两个方面，一个是大小便的排出困难，到最后沥沥拉拉也是失禁，是充溢性的。还有一种就是括约肌不管用，这是真正的失禁。小儿大小便失禁实际上是不能自主的控制自己的大小便，想什么时候排便就什么时候排便，想什么时候停止就什么时候停止。这就是通俗讲的大小便失禁。对于孩子来说，人类正常的排便有两种控制形式，一种是婴儿型的排尿排便，他也是想什么时候排便就什么时候排便，想什么时候停止就什么时候停止。但是不分时间、地点和场合。这不叫失禁，而是婴儿性排便。一般4—6是一个过渡期，过渡期以后会形成成人性排尿。一般到7岁，我们称之为成人性排尿、排便，这要看时间、地点和场合。不能再会议室、不能再吃饭的时候大小便。这个过渡期不顺利的话就可能导致一些功能性的大小便。像遗尿、遗便都和小时候的习惯、排便方式有关系。有研究发现欧美人用尿不湿比较多，所以他们遗尿、遗便的发生率就高，因为家长用上尿不湿就不管他了。我们中国妈妈在这方面比较好，因为比较勤劳，早上起床或者晚上把孩子拉起来把屎把尿。这实际上就是一个训练，形成一个规律。

失禁在什么情况下是安全的，在什么情况下是必须引起重视，需要检查治疗的？

主持人：一般来讲，到几岁以上再出现这种自己不能控制大小便的情况就叫做失禁呢?

嘉宾：一般来讲，6岁左右，男孩6岁以上，女孩5岁以上。如果是6岁以上不能控制一般就是有问题，不是器质性的就是功能性的。

主持人：有些家长在发现小孩子有失禁情况的时候可能会认为小孩子偶尔出现一些这种控制不好的情况也是正常的，不会引起重视，那失禁在什么情况下是安全的，在什么情况下是必须引起重视，需要检查治疗的呢?

嘉宾：孩子出生以后，从鼻子到尾巴尖划一条中线，如果这条中线周围(腰骶部比较常见)有任何的色素痣、毛发、血管瘤、脂肪瘤、甚至一个类似小酒窝一样的，当然包括一些骨骼的畸形都应该引起重视。如果没有包的话，有70%的病人是预示着脊髓或者椎管有问题。如果不及时处理的话可能会引起脊髓拴系、脊髓压迫到最后引起神经性的大小便失禁。如果有包那就不用说了，那是开放性的脊柱裂又叫显性脊柱裂，这个更应该早治疗。

主持人：也就是说伴随着失禁如果身体外观上有这些异样的时候就需要去做检查?

嘉宾：也不一定，我们知道，目前来讲我们大脑和脊髓里的神经元是不能通过其他方法移植、再生的，从母体出生以后，这个神经元是不会再生的，死一个就少一个，特别是脊髓，脊髓就像我们的各级地方政府，非常的精炼，是没有闲员的。一旦出现大小便失禁的时候往往就晚了，当然治比不治好。最好在不出现症状的时候做脂肪瘤的切除手术、脊髓的伸缩手术主要是一个预防性手术而不是一个治疗性手术。如果出现了神经元受损、脊髓的损害，一般恢复不明显。甚至不回复。

主持人：那通常来讲，是不是家长发现孩子有大小便失禁的情况到医院进行检查才能发现这些原因呢?

嘉宾：两种情况都有。

大小便失禁都有哪些类型？

主持人：一般来说，大小便失禁都有哪些类型呢?

嘉宾：这刚才我们已经介绍了两类了。一类是神经性的，神经性大小便失禁的特点是不光是大便失禁，好包括小便失禁。并且往往伴随下肢的功能障碍、下肢畸形像马蹄足这类同时存在。当然还有一种是医生来检查的，像盆底的瘫痪，呈现三联、四联症，这往往是神经性的，当然刚才也说了，一般出现这种典型症状的时候就晚了。一般需要做预防性的手术，它不像其他的疾病，比如说阑尾炎，割了就好了。这个手术做了当时可能看不出什么效果，但实际上对孩子终生来说都是很有必要的。第二个就是刚才说的功能性的大小便失禁，像遗尿、遗便，做任何检查基本没有大的问题，但是有大小便失禁的状况，这类功能性的大小便失禁通过一些药物和训练是可以治愈的。第三类我们成为肌源性大小便失禁。例如先天性无肛的，特别是高位无肛的，早手术后又出现了大小便失禁、排便困难。这往往预示着他的括约肌先天性发育不全。括约肌发育不良是以大小便失禁为主，肛提肌发育不良以排便困难为主。当然这都是属于广义上失禁的范畴。小便也是这样的，括约肌发育不好、或者是外伤造成损伤之后的失禁也属于这个范畴。肌源性的失禁相对比神经源性的要好治一些。病人和家属的满意度基本都在90%以上。比如我们做的外括约肌的重建、内括约肌的重建、肛提肌的加强这一块。这是三种，当然还有第四种是由其他原因引起的，比如点地性尿失禁，输尿管异位开口，输尿管没有经过膀胱直接就到了会阴、阴道这些地方，它不经过括约肌当然就不能起到作用。这是一些特殊情况，还有比如说肛门狭窄，肛门肿塞、涨的，这种我们成为器质性的大小便失禁，这类治疗起来效果也比较不错。

主持人：您刚才讲的这些原因中有没有心理原因的影响?我们有位网友留言，说“我们小孩3周岁了，以前知道上厕所，也会叫人帮忙，但是上了几天幼儿园后，最近大小便老往裤子里拉，本想孩子这么大了，过两天就好了，可这种情况快一周了，现在小便好一些，知道说要小便。大便还是不能控制，批评过几次也不管用。这是怎么回事呢?怀疑孩子在幼儿园是不是受了什么刺激”。

嘉宾：是的。我刚才讲的功能性的大小便失禁(遗尿、遗便)本身就和这个有关。一个是受从小的训练习惯影响，第二个就是受心理、精神因素的影响。这种你要检查的话，他的括约肌、肛提肌都是正常的。这类主要以心理治疗和训练为主，它治疗效果还是不错的。

主持人：也就是说这种情况没有器质性的病变，主要是心理原因的话比较好治疗。您刚才讲到一个预防手术的问题。

嘉宾：只有神经性的才需要做预防手术。神经性大小便失禁的治疗主要是预防性治疗。就是我们要发现显性脊柱裂。显性脊柱裂以前都是手术后出现大小便失禁，都以为是大夫给做坏了，其实不是，有了磁共振以后才发现，其实造成大小便失禁的原因不是脊柱裂这个名词本身，显性脊柱裂和外面有胎痣、毛发的隐性脊柱裂是一样的，都是椎管的病变和脊髓的病变引起大小便失禁。比如这个皮下囊肿可以长到椎管内压迫脊髓和神经根，也可以长到脊髓内。脊髓中裂，有个骨头或者软组织插过去就像河流中间有个岛，把脊髓一分为二，定在那里，就形成脊髓拴系。脊髓的定位和脊髓缩短都可以形成拴系，如果这些组织长在中枢里边就是一个拴系，如果长在脊髓外边，还包括一个压迫。讲一下这个拴系，外面胚胎在三个月的时候脊髓和脊柱是等长的，三个月以后生长就差异化了，脊柱一直到外面18岁以后停止生长之前都在生长，脊髓基本是不生长的，增长的只是神经根和脊髓上发出的神经。脊髓和大脑这中间有个差，要保证末端向大脑有一个头向运动。成人女性的脊髓末端至少要上升到腰1以上，男性要上升到胸12以上，孩子，不管多小至少要在腰3以上，如果任何的原因造成脊髓的拴系或者粘连，使得脊髓的上升不能完成造成牵拉，这样就造成大小便失禁、下肢功能障碍。实际上就是瘫痪，说截瘫老板姓可能认为外伤引起的突然瘫痪叫瘫痪，其实这是一种渐进性瘫痪。这个渐进过程每天阻止脊髓长一毫米累积起来就了不得。这也是为什么出生后十几天诊断清楚后我们就进及早进行手术。

当然显性脊柱裂和隐性脊柱裂也是分很多部分，不同类型的手术效果都是不一样的。有些单纯的一根粘连带和脊髓中枢连起来了，或者中枢短了，我们进去一松解，可能将来孩子不会出现任何失禁症状。如果有脂肪瘤这一些东西或者皮下囊肿长在脊髓里边，手术后可能开始会加重，甚至永久加重。但是这个作用是表面看不出来的，如果不做的话可能会完全瘫痪。

手术治疗时机 并非越早越好

主持人：这就牵扯到一个手术时机的问题，不同类型的大小便失禁在治疗时机上有区别吗，是不是所有类型的都是越早治疗越好?

嘉宾：不是的，像神经性的从病因上来讲肯定是越早治疗越好。神经性大小便失禁本来就是一个世界性难题。 如果这块已经解决了(脊髓拴系的松解手术等)，损害已经遗留下来，要做一些改进手术的话，比如说膀胱小容易遗尿，我给你扩大膀胱，盆底塌了我们给你把盆底悬吊一下。或者说括约肌不行膀胱阻力太小，现在没有适合小孩用的人工括约肌，我们会用一块肌肉来悬吊膀胱颈，起到类似的作用;这些方法都是一些对症的治疗方法，都是拆了东墙补西墙没办法的办法。包括腿的治疗也是，比如说马蹄足，说明腿后面的肌群还可以，前面的不行，那我们把后群肌肉的肌腱移植过来一块，达到一个平衡。包括膀胱的 治疗也都是类似的办法。这种治疗一般要到四五岁，因为需要一定程度的配合训练，比如间歇性导尿等，甚至可能这种导尿是要终生的。这种终生的导尿也是一种控制，虽然不是传统意义上的自主控制。

主持人：也就是说再选择治疗时机的同时还要考虑患者能不能配合?

嘉宾：对，包括肌原性大小便失禁、像先天性无肛、先天性肌越肠??等手术后、外伤后的治疗一般也是考虑5岁左右比较好。比如说我们做了一个括约肌的重建以后也需要一个功能训练，因为我们从腿上或者其他部位移植一块肌肉他毕竟不是原来的括约肌，训练再好可能只能达到95%的功能，不训练的话可能也就50%—60%的功能。

主持人：咱们刚才主要讲的就是神经性的大小便失禁，那这种神经原因引起的失禁在临床上占多大的比例呢?

嘉宾：因为我们院治疗的比较多，大概神经源性的占到40%，肌原性的也占40%—50%，然后剩下的就是功能性大小便失禁，因为功能性大小便失禁大部分不需要住院。当然，(这个数据)可能是因为我们这边做的手术比较多一些，全国来就诊的患者比较多一些。

主持人：我们从刚才的资料中也看见了，您比较擅长治疗脊柱裂和脊髓发育不良导致的大小便失禁，那这种脊柱裂和脊髓发育不良导致的大小便失禁有什么特点吗?或者说再判断上有哪些特征?

嘉宾：这里解释一个名词，所谓的脊髓发育不良就是切了区别于脊柱裂，我们以往经常讲脊柱裂就好像脊柱裂引起大小便失禁一样，实际上他的本质是脊髓发育不良导致的，脊柱裂往往预示着脊柱没长好甚至皮肤没长好，同时里边的神经管也没有长好。这叫脊髓发育不良。它的特征，一个就是刚才讲到的，一些胎记毛发的异常，我们有个总结性的词汇叫中线部位的病损，包括脂肪瘤、血管瘤、脊膜膨出等。第二特征就是所谓的三联、四联症。如果大小便失禁有这种神经损害的话，就会引起大便失禁、小便失禁或者大小便的排出困难。当然普通人不一定需要这么区分，我们在治疗的时候是需要区分的因为治疗方法不同，作为患者家长来说带患儿到医院检查治疗就可以了。

治疗方法

主持人：我们刚才也讲了这么多种类型的大小便失禁，都有哪些治疗方法呢?简单介绍一下。

嘉宾： 刚才我们也提到了，你像我们肌原性的大小便失禁以重建为主，主要是括约肌的重建、肛提肌的重建、内括约肌的重建， 甚至输尿管异位开口把输尿管重新移植到膀胱里头，这都是以重建为主。神经源性的分两类，一个是病因上的治疗，主要是去除脊髓内的病变，不管是血管瘤还是脂肪瘤还是脊柱中裂、脊髓的粘连。第二个就是对症的治疗：这个对症治疗要根据大小便失禁的具体情况，这个手术就有十几种。根据造影等检查可能需要做好几个手术组合起来。功能性的失禁就是以训练为主，药物治疗为辅。

主持人：也就是功能性的主要是康复训练?

嘉宾：对，像我们做的这个生物反馈训练，所谓的生物反馈训练时机上就是一个巴普洛夫的条件反射。这种是调动患儿的积极性进行自主的训练、短期的强化。

神经性大小便失禁的治疗特点

主持人：脊柱裂或者脊髓发育不良引起的大小便失禁在治疗上有没有区别于其他的方法呢?

嘉宾：这个我们现在都通称脊髓松解术，实际上以松解为主，还包括脂肪瘤、脊髓囊肿这些的切除手术。它特属于其他类型的地方就在于有个预防手术。这个预防手术做完当时可能看不到好处还看到坏处，但是如果不做，过几年管大小便的这几节脊髓(在底髓)可能就坏了，再不做可能就向上发展到腰髓，牵扯到下肢萎缩等等，越来越严重，就形成截瘫，但是一般特别高位的不是很多。因为脊柱裂脊髓发育不良85%发生在腰底端，个别在在胸段，极个别的在颈段。

认识和治疗误区

主持人：在临床上关于这个疾病有哪些常见的认识误区或者治疗误区?

嘉宾：一个是发现背侧中线的异常后在没有出现大小便失禁症状之前不进行治疗。认为没事、挺好，这是一个误区。再一个是在治疗中每天4-6次的间歇导尿，认为干净就行了，忽略了尿潴留等问题引起细菌感染、肾功能衰竭，这也是这类病人特别是神经性的病人死亡的主要原因。对于肌原性的患者一般没有这类后果，但是给我们的生活、学习、工作带来不便，容易形成一些心理问题。

主持人：现在很多八零后都为人父母了，在育儿问题上也会出现一些经验不足的情况，比如说有网友就留言提问说，宝宝一岁多了，整天换尿布很麻烦，怎样才能培养宝宝好的排便习惯，早日摆脱尿布呢?对于这个问题，您能提一些好的建议吗?

嘉宾：做妈妈没办法，就得辛苦一点。如果只用尿不湿而不把尿，可能他的排尿习惯就比较晚形成。在婴儿期，只要孩子脊柱比较硬了，可以自己抬头可以“端”起来的时候再睡前或者早上就要抱起来把尿。这样比较有利于孩子养成比较规律的排便习惯。如果放上尿布就任他自己拉尿不管了，他以后自己形成规律就比较有困难。严重的以后需要治疗更麻烦，还不如早期辛苦一些，省去以后的麻烦。

主持人：非常感谢李主任的耐心讲解，限于时间问题，我们今天的节目就先进行到这里了，大小便失禁也算是小儿科的一个常见疾病，山大二院小儿外科在大小便失禁方面的治疗水平居国内先进水平，每年都有很多来自全国各地的患者前来就诊，目前 肌原性大便失禁的治疗水平已达到令人满意的程度。神经源性大小便失禁的方面也已积累了丰富的经验，根据每个病人的不同情况，采取了清洁间歇导尿、药物治疗、生物反馈治疗、电刺激和不同方式的手术治疗，病人的生活质量和生命质量都得到了很大的提高。值得一提的是2008年，李主任成功进行了全国首例肝门静脉左支搭桥手术治疗门静脉海绵样变性/门静脉血栓形成，在业界引起很大的反响。这也显示了山大二院小儿外科较高的综合水平。如果您还有这方面的问题需要咨询，欢迎拨打山大二院小儿外科的电话，电话是85875405(病房)85875009 (门诊) ，另外李主任的门诊时间是每周的周一 ，您也可以到门诊进行咨询。