产褥期恶露的治疗方法

叶天士对产后病治疗十法探讨编辑：赵文研 陈荣

摘要：本文从10个方面对叶天士《临证指南医案》中的产后病治疗作了归纳总结：化淤通露、补虚宁神、镇固奇脉、养阴熄风、滋阴清暑、养肝平肝、养血调冲、温养任督、三冲三病救治、通补奇经。认为叶氏辨证严谨，随证变法，灵活变通，疗效卓著。叶天士(1667～1746年)，号香岩，江苏吴县人，清代著名温病学家。叶氏不仅精于温热病，对临床各科亦积有丰富的治疗经验，《临证指南医案》是其学术思想的具体体现。笔者将其对产后病的治疗作一探讨，归纳总结为十法。化瘀通露本法适用于新产瘀血不去，恶露瘀滞胞宫。症见初产后汗出眩晕，胸腹痞满疼痛，恶露量少不下或点滴不畅色紫，面赤呕逆，舌暗，脉汛。叶氏认为：新产感寒，七情郁怒，气血凝滞，瘀血恶露停留胞宫，阻碍新血复生。治疗用炒山楂、元胡、郁金、赤芍、炒牛膝、炒香附、童便、益母草。意在治血治气同用，以气行血行也。兼宿食者，加鸡金。兼痰多者，治从上焦，加橘红、川贝。若瘀血上扰神明，心神烦乱者，加丹皮、琥珀活血安神，以通内外上下而取效。对恶露未清患者，重镇酸敛之药均为暂忌。补虚宁神本法适用于新产失血较多，心神失养如惊似风。症见心悸，怔忡、失眠，惊恐不安，头晕神迷，气从少腹直冲心胸，舌淡，脉弱。叶氏认为：此属肝肾内怯，肾不交心，神气无以收纳自固，故见魂魄飞越之象。治疗急宜补虚宁神，使神气益之固之耳。常用人参、龙齿、枣仁、茯神各10g，黑元肉、炒黑杞子各15g，紫石英30g(捣碎)，煎服。若下元虚冷，四肢厥逆者，加黑附子、桂枝、炮姜各3g，乌梅10g，回阳救脱。镇固奇脉本法适用于产后元气虚损，奇经八脉气弱不固。症见产后数月带下淋漓不尽，腰腹坠胀，气短便频，入夜梦魂游离等。叶氏用紫石英、桑螵蛸镇固奇脉之精气，鹿角霜温阳益精，远志、黑豆皮交通心肾，使奇经气固，精血能守，精华自不下泄。对兼有盗汗者，加炒麦冬、焦枣仁、阿胶以养营血;若气虚下陷，胞宫脱垂者，加人参、升麻提之;若气陷阴中而见阴吹者，加白术、麻仁。养阴熄风本法适用于产后阴血亏虚，肝风动烁。症见头晕，咽干，视物不清，面色浮红，心悸，汗出，呛咳，甚则四肢麻木、震颤、抽搐等。叶氏认为此属阴亏风阳动，阳浮汗泄筋脉失养。治疗用静药和阳养阴熄风。但须辨其有火无火，略加风药以防痉厥。药用细生地、女贞子、阿胶、石斛、天冬、鸡子黄、羚羊角粉。忌用苦辛表散走泄之品伤气阴，恐成劳瘠。滋阴清暑本法适用于夏月生产，汗泄太过，暑热乘隙内侵，内迫脏腑，耗伤阴津，渐成昏蒙内闭攻热之证。叶氏谓：育阴可以除热，又暑必伤气，非益气清暑则正气难复。用扶正却邪法，使暑邪去，阴津生可望成功。叶氏常以乌鸡1只，西洋参、鲜生地各30g，天冬、麦冬各20g，柏子仁10g，煎汤服或熬膏服。若兼暑湿者，加鲜荷叶、藿香叶。如案中所治张妇，暑月生产，产后旬日，暑伤营阴，舌赤，神烦，高热，口渴思饮，脘中紧闷，不饥，不食，不大便，叶氏用上方加竹叶、连翘、元参清营救阴，生津清暑而安。养肝平肝本法适用于产后体虚复感外邪，外风引动内风，乘虚上蒙清窍。症见头晕，耳聋，两目上视，牙关紧闭，言语不清，筋脉挛急等虚风内动之象。叶氏用青菊花、羚羊角粉、黑山栀平肝熄风，因肝热易引心热扰乱神明，故用连翘心、莲子心清心热安心神，用芍药、五味、元参、制首乌养肝血滋肝阴，用磁石镇肝木，定心志。对脉虚大者，加龟版、阿胶、生龙牡育阴潜阳。养血调冲本法适用于产后冲任空乏，营血不荣。症见汗出恶风，身疼无定处，按之疼减，天晴稍安，天阴疼重，饮食减少，大便干结，身上筋肉不时跳动等。叶氏认为：证属产后去血过多，真阴难复，筋脉失养，百脉空虚，冲脉不能司血海之职调理诸经，故挛急震动而疼。叶氏谓冲脉气逆则诸脉皆动，冲脉虚则百脉失养，是其对奇经理论的独特发挥运用。在治疗上主张用当归身、黄芪、田大云、鹿角霜、紫河车、柏子仁养血益精调理冲脉，紫石英、茯苓镇冲脉之逆。兼见冲脉气逆冲胃呕吐者，加丁香。兼见天明汗出乃凉，是阴亏渐扰阳位，阴阳之气交乘之故，此并非客邪，宜于上方加白芍、乌梅养肝敛阴。待营血充，阴阳和，百脉养则诸症皆减。忌用滋腻碍胃药，影响阴血化生。温养任督本法适用于任督虚寒，真阳不能振奋温煦。症见产后日久，经血不行或数月一至，经后背寒腰脊酸疼，形寒肢冷，形体日见衰竭，屡屡伤风易感等。此属任督虚寒气乖，跷维脉不用。叶氏主张用温养任督，调理脾胃法治疗。方以人参建中汤加鹿茸、杜仲、菟丝子、补骨脂。兼见下肢浮肿者，加茯苓、牛膝。挟痰者，加陈皮、姜汁。如案中治潘妇，产后十年，经血稀少，背脊冷疼，形寒食减，咳痰经年，形体衰怯，叶氏用上方获效。三冲三病救治产后败血上冲有三，是产科重症。一者歌舞谈笑怒骂，坐卧不安，此败血冲心危证。叶氏常用花蕊石、琥珀末、龙骨、郁金救之。二者饱闷呕恶，腹疼胀满，此败血冲胃，叶氏以平胃散加姜、桂送来复丹治之。三者面赤、呕逆欲死或喘息不得卧，此败血冲肺，叶氏用人参、苏木加芒硝荡涤瘀血。上述三者是叶氏对产科急症的治疗经验。产后三病是产科的常见多发病。叶氏认为：一者血虚汗出，筋病也，是病痉。二者阳气郁之，则头晕目瞀，神病也，是病郁冒。三者亡津、液亏、胃燥，大肠失润，液病也，是病大便难。此三病不同，但亡血伤津则一。在治疗上叶氏善用当归、元参、麦冬、柏子仁、白芍、沙参、鲜生地汁养血生津治之。通补奇经本法适用于产后五脏俱虚，奇经八脉不养。症见久病缠绵难愈，或肾气散越不收，产后崩漏，带下淋漓不止。或冲、任、督、带损伤，产后长期经闭不孕，性欲淡漠。或跷维脉不为所用，身上乍寒乍热，四肢痿软不用，手足麻木痹冷等。叶氏主张以通因一法治之。多用血肉有情之品填补，药如：温补镇潜冲脉善用紫石英、紫河车、鹿角胶。滋养任脉用龟版胶、阿胶、人乳等。静摄督脉用鹿角、淡菜。温煦带脉用当归、白术、艾叶等。兼有外邪客肺加苇茎。挟湿加泽泻、白术。挟燥加首乌、麻仁、麦冬。犯胃加砂仁、桂枝。综观叶氏《临证指南医案》见证复杂，案例甚多。但叶氏治疗产后病，无论病在表里虚实，总由营虚血伤，奇经受损，不论有邪无邪，必以养血填精为主，以祛瘀、清暑、益气、消痰、祛风熄风、降火、健脾、和胃种种治法佐之。辨证推详，变化不离总旨。该书组方多随证变化，灵活变通，但疗效卓著，值得后人师之。河南省安阳卫生学校(河南，455000) 赵文研 陈荣叶天士妙用莱菔子 莱菔子 清朝年间，苏州府有位姓杨的富家公子，年已三十多岁，仍然沉溺于声色犬马，不务正业。 有一次，这个杨公子为了嫖妓，偷着花了家里一千两银子，被父亲发觉后挨了一顿责骂。他本来就身体虚弱，精神受了刺激后竟病倒了。一开始像是伤寒，后来渐渐地神志昏迷，卧床不起。其父请来一位医生，诊视之后，认为是纯虚之证，只有大补一法，每日用人参三钱。 谁知愈补痰火愈结，最后竟身强如尸，皮下还大大小小地生了上千个痰核。家里人都以为他不行了，已开始哭哭啼啼地准备后事。 这时，有一位邻居对其父说：叶天士是当今名医，住处离这儿也不算远，何不请他来看看，或许还有一线希望。其父一听，心想也对，反正死马当着活马治，于是立即派人去请。 叶天士诊视之后，忍不住放声大笑起来。那些围在四周的亲属都吃了一惊，顿时止住哭声，朝他观望。 叶天士说道：你们哭哭啼啼地准备后事，都以为病人无救了是不是?你们拿来大板，重打他几十下，他都死不了。 其父一听叶天士出言不逊，大不以为然，当即对他说：我这个儿子自得病后，光吃人参就花了一千两银子。你要是能治好他的病，我就再拿出一千两银子作谢酬。 叶天士摇摇头，说道：这样一大笔银子，能让别人动心，对我却动不了心。再说，我自从行医以来，还没有收受过这么丰厚的诊金，咱们还是先治病人要紧。说罢，便开了一张方子，上面都是些清火安神之类的普通药。然后，又留下些自带的药末，叫病人一起服用。 病人服药之后，三天就能讲话了，五天便坐了起来，一个月便行动自如了。 其时，正值杨家花园里的牡丹花盛开，全家人会同亲友饮酒赏花，以庆贺公子病体的康复。叶天士此时刚好出诊路过此处，顺便来看看杨公子病本恢复得如何，大家便邀其入席，少不了一番感谢之辞。 叶天士杯酒下肚后，对其父说道：令郎服了一千两银子的人参差点儿送了命，吃了我带的那种药末转危为安，少说也得把药的本钱还给我吧! 其父连忙点头称是，说道：那天一时疏忽，未能付给药金，这当然是少不了的，还请先生说个数目。 叶天士回答道：增病人参，价值千两，去病药末，自当倍之不多不少，二千两银子! 其父一听，顿时面露难色。在座的其他人也都面面相觑，一言不发。 叶天士突然又放声大笑起来，说道：不要害怕，不要害怕!我就以实相告吧那药末是我花八文钱买来的萝卜籽(中药名莱菔子)研成的。大家这才知道叶先生方才是故意开的玩笑，便也一齐大笑起来。注：莱菔子，治咳嗽痰喘，食积气滞，胸闷腹胀，下痢后重。有消食除胀、下气化痰的功效。

叶天士用紫菀治便秘的几则医案

前曾发《紫菀治便秘之由来》一文，对紫菀治秘略作考证，意犹未尽，再举叶桂数则医案以佐之，强化对本药之认识。一，董 高年疟后，内伤食物，腑气阻痹，浊攻腹痛，二便至今不通，诊脉右部弦搏，渴思冷饮，昔丹溪大小肠气闭于下，每每开提肺窍，《内经》谓肺主一身气化，天气降，斯云雾清，而诸窍皆为通利，若必以消食辛温。恐胃口再伤。滋扰变症，圣人以真气不可破泄，老年当遵守。紫菀 杏仁 蒌皮 郁金 山栀 香豉二，又 舌白不渴不饥，大便经旬不解，皮肤麻痒，腹中鸣动，皆风湿化热，阻遏气分，诸经脉络皆闭。昔丹溪谓：肠痹宜开肺气以宣通，以气通则湿热自走，仿此论治。紫菀 杏仁 蒌皮 郁金 枳壳汁 山栀 香豉三，叶，女，二便不通，此肠痹，当治在肺。紫菀 杏仁 蒌皮 郁金 黑山栀 桔梗四，夏 二十，食下撑胀，旬日得一更衣，肠胃皆府，以通为用。丹溪每谓治肠痹，必开肺气，谓表里相应治法。紫菀 杏仁 冬葵子 桑叶 土瓜蒌皮按：以上数案皆用紫菀入方，叶氏声言是遵丹溪 开提肺窍治法，故每案必以 紫菀 杏仁 蒌皮三味肺系药为主，且无一味通便利尿剂，可谓是不治便而便自通之典型方案。然开肺之药尚多，何以屡用紫菀?恐与紫菀本身有通便功能不无关系，正如药品化义所言：(紫菀)"因其体润,善能滋肾,盖肾主二便,以此润大便燥结,利小便短赤,开发阴阳,大有神功。详情可参阅《紫菀治便秘之由来》。