小儿支原体肺炎

临床表现：

1、潜伏期约2～3周（8～35天）。

2、症状轻重不一。大多起病不甚急，有发热、厌食、咳嗽、畏寒、头痛、咽痛、胸骨下疼痛等症状。体温在37～41℃，大多数在39℃左右，可为持续性或弛张性，或仅有低热，甚至不发热。多数咳嗽重，初期干咳，继而分泌痰液（偶含小量血丝），有时阵咳稍似百日咳。偶见恶心，呕吐及短暂的斑丘疹或荨麻疹。一般无呼吸困难表现，但婴儿患者可有喘鸣及呼吸困难。体征依年龄而异，年长儿往往缺乏显著的胸部体征，婴儿期叩诊可得轻度浊音，呼吸音减弱，有湿性罗音，有时可呈梗阻性肺气肿体征。镰状细胞性贫血患儿并发此种肺炎时，症状往往加重，可见呼吸困难、胸痛及胸腔积液。支原体肺炎偶可合并渗出性胸膜炎及肺脓肿，慢性肺部疾患与肺炎支原体间有一定关系，Berkwick(1970)报告27例哮喘儿童中复期有4倍增长。支原体肺炎可伴发多系统、多器官损害，呼吸道外病变可涉及皮肤粘膜，表现为麻疹样或猩红热样皮疹、StevensJohnson综合征等；偶见非特异性肌痛及游走性关节痛；胃肠道系统可见吐、泻和肝功损害；血液系统方面较常见溶血性贫血，我们曾见2例以溶血性贫血为首发及主诉症状；文多发性神经根炎、脑膜脑炎及小脑损伤等；心血管系统病变偶有心肌炎及心包炎。细菌性混合感觉亦少见。白细胞高低不一，大多正常，有时偏高。血沉显示中等度增快。

3、X线检查多表现为单侧病变，约占80%以上，大多数在下叶，有时仅为肺门阴影增重，多数呈不整齐云雾状肺浸润，从肺门向外延至肺野，尤以两肺下叶为常见，少数为大叶性实变影。可见肺不张。往往一处消散而他处有新的浸润发生。有时呈双侧弥漫网状或结节样浸润阴影或间质性肺炎表现，而不伴有肺段或肺叶实变。体征轻微而胸片阴影显著，是本病病特征之一。

4、病程自然病程自数至2～4周不等，大多数在8～12日退热，恢复期需1～2周。X线阴影完全消失，比症状更延长2～3周这久。偶可见复发。

诊断要点为：

①持续剧烈咳嗽，X线所见远较体征为显著。如在年长儿中同时发生数例，可疑为流行病例，可早期确诊。

②白细胞数大多正常或稍增高，血沉多增快，Coombs试验阳性。

磺胺药

③青、链霉素及磺胺药无效。

④血清凝集素（属IgM型）大多滴度上升至1∶32或更高，阳性率50%～75%，病情愈重阳性率愈高。冷凝集素大多于起病后第1周末开始出现，至第3～4周达高峰，以后降低，2～4月时消失。此为非特异性反应，也可见于肝病、溶血性贫血、传染性单核细胞增多症等，但其滴度一般不超过1∶32。而腺病毒所致年长儿肺炎，冷凝集素多为阴性。

⑤血清特异性抗体测定有诊断价值，临床常采用者有补体结合试验，间接血凝试验，间接免疫荧光法及酶联免疫吸附试验等。此外又可用酶联吸附试验检测抗原。近年有用肺炎支原体膜蛋白制成的单克隆抗体检测标本中抗原体膜蛋白制成的单克隆抗体检测标本中抗原的报道。近年国内外应用DNA探针及PCR检测肺炎支原体DNA诊断有快速特异性高优点。

⑥用病人痰液或咽拭洗液培养支原体需时太久，常要2～3周，因此对临床帮助不大。

X线检查：肺部病变表现多样化，早期间质性肺炎，肺部显示纹理增加及网织状阴影，后发展为斑点片状或均匀的模糊阴影，近肺门较深，下叶较多。约半数为单叶或单肺段分布，有时浸润广泛、有实变。儿童可见肺门淋巴结肿大。少数病例有少量胸腔积液。肺炎常在2～3周内消散，偶有延长至4～6周者。

血液检查：血白细胞正常或减少，少数可超过10000～15000/mm3，分类有轻度淋巴细胞增多。红细胞沉降率增速。

蛋白尿

尿检查：正常或有少量蛋白尿。

痰、鼻和喉拭子培养可获肺炎支原体，但需时约3周，同时可用抗血清抑制其生长，也可借红细胞的溶血来证实阴性培养。发病后2周，约半数病例产生抗体。

红细胞冷凝集试验阳性，滴定效价在1∶32以上，恢复期效价4倍增加的意义大。40～50%病例的链球菌MG凝集试验阳性，血中出现MG链球菌凝集素效价为1∶40或更高，滴度逐步增至4倍则更有意义。

血清中特异性抗体可通过补体结合试验、代谢抑制试验、间接血凝试验、间接荧光法、酶联免疫吸附试验等测定。

这些均有助于诊断。咽拭子、支气管肺泡灌洗液等标本，通过PCR技术检测肺炎支原体DNA在国内已有报道，特异性和敏感性均高，可作为早期诊断之用。抗肺炎支原体单克隆抗体技术的诊断价值尚等研究。

本病有时须与下列各病鉴别：①肺结核；②细菌性肺炎；③百日咳；④伤寒；⑤传染性单核细胞增多症；⑥风湿性肺炎。均可根据病史、结核菌素试验、X线随访观察及细菌学检查和血清学反应等而予以鉴别。

DNA探针

诊断诊断要点为：①持续剧烈咳嗽，X线所见远较体征为显著。如在年长儿中同时发生数例，可疑为流行病例，可早期确诊。②白细胞数大多正常或稍增高，血沉多增快，Coombs试验阳性。③青、链霉素及磺胺药无效。④血清凝集素（属IgM型）大多滴度上升至1∶32或更高，阳性率50%～75%，病情愈重阳性率愈高。冷凝集素大多于起病后第1周末开始出现，至第3～4周达高峰，以后降低，2～4月时消失。此为非特异性反应，也可见于肝病、溶血性贫血、传染性单核细胞增多症等，但其滴度一般不超过1∶32。而腺病毒所致年长儿肺炎，冷凝集素多为阴性。⑤血清特异性抗体测定有诊断价值，临床常采用者有补体结合试验，间接血凝试验，间接免疫荧光法及酶联免疫吸附试验等。此外又可用酶联吸附试验检测抗原。近年有用肺炎支原体膜蛋白制成的单克隆抗体检测标本中抗原体膜蛋白制成的单克隆抗体检测标本中抗原的报道。近年国内外应用DNA探针及PCR检测肺炎支原体DNA诊断有快速特异性高优点。⑥用病人痰液或咽拭洗液培养支原体需时太久，常要2～3周，因此对临床帮助不大。

本病主要通过呼吸道飞沫传染，平时见散发病例，全年均有发病，以冬季较多。约每隔3～7年发生一次地区性流行，其流行特点为持续时间甚长，可达一年。如北京地区1990年流行自1990年1月至91年3月，持续一年二月之久。除肺炎外，还可表现为支气管炎、气管炎及咽炎。不少门诊病人症状较轻，如不做血清学检查，极易漏诊。学龄儿童患病较多，学龄前儿童亦可发生，如1990年流行时北京儿童医院3岁以下婴幼儿病人占15%，最小一例为1岁半。痊愈后有的可携带病的体。

抗生素

近年来国外对肺炎支原体疫苗进行了不少研究，制备了灭活疫苗及减毒活疫苗。Wenzel(1977)观察福尔马林灭活的肺炎支原体疫苗，有一定效果。

应注意休息、护理与饮食。必要时可服小量退热药，及服用中药。其他对症疗法也与支气管炎节所述相同。支原体对四环素和大环内酯类抗生素敏感，红霉素为首选药物，剂量30mg/(kg·d)，口服一日三次，可改善临床症状，减少肺部阴影，并可缩短病程。红霉素疗程2～3周。此外美欧卡霉素、利福平和乙酰螺旋霉素亦有疗效。重症患儿可加用肾上腺皮质激素。预后良好，虽病程有时较长，但终可完全恢复。很少出现并发症，仅偶见中耳炎、胸腔渗出液、溶血性贫血、心肌炎、心包炎、脑膜脑炎及皮肤粘膜综合征。但偶可再发，有时肺部病变和肺功能恢复较慢。

肺炎支原体感染人体后，经过2~3周的潜伏期，继而出现临床表现，约1/3的病例也可无症状。它起病缓慢，发病初期有咽痛、头痛、发热、乏力、肌肉酸痛、食欲减退、恶心、呕吐等症状。发热一般为中等热度，2~3天后出现明显的呼吸道症状，突出表现为阵发性刺激性咳嗽，以夜间为重，咳少量黏痰或黏液脓性痰，有时痰中带血，也可有呼吸困难、胸痛。发热可持续2~3周，体温正常后仍可遗有咳嗽。

支原体肺炎患者虽然自感症状较重，但胸部体检一般无明显异常体征。鼻部轻度鼻塞、流涕，咽中度充血。耳鼓膜常有充血，约15%有鼓膜炎。颈淋巴结可肿大。约10%~15%病例发生少量胸腔积液。除呼吸系统的表现外，支原体肺炎可伴发多系统、多器官损害。皮肤损害可表现为斑丘疹、结节性红斑、水疱疹等。胃肠道系统可见呕吐、腹泻和肝功损害。血液系统损害较常见溶血性贫血。中枢神经系统损害可见多发性神经根炎、脑膜脑炎及小脑损伤等。心血管系统病变偶有心肌炎及心包炎。

支原体肺炎患者胸部X线检查变化很大，病变可很轻微，也可很广泛。体征轻微而胸片阴影显著，是本病特征之一。血常规检查白细胞高低不一，大多正常，有时偏高。

支原体肺炎的临床表现和胸部X线检查并不具特征性，单凭临床表现和胸部X线检查无法做出诊断。若要明确诊断，需要进行病原体的检测。目前，国内支原体肺炎的诊断主要依靠血清学检测。

小儿过敏性哮喘往往合并呼吸道感染而诱发，感染可影响机体的细胞和体液免疫，而呼吸道感染则与过敏性哮喘的形成和反复发作有着一定相关性。呼吸道感染与过敏性哮喘的关系是较为复杂的，一方面，呼吸道感染与气道高反应性的发生有一定关系，而这种关系可能是哮喘发病或诱发过敏性哮喘急性发作的重要诱因之一。现代医学对一些小儿反复出现的呼吸道感染性支气管炎肺炎合并有哮喘者，又称其为喘息性支气管-肺炎。

急性呼吸道感染和过敏性哮喘分别为儿童的第一位感染性疾病和非感染性疾病，临床上已经注意到两者相关性，呼吸道感染可诱发支气管哮喘或过敏性咳嗽的发生以及加重咳嗽喘息症状。对0～14岁儿童过敏性哮喘流行病学调查资料表明，95.2%过敏性哮喘患儿起病和发病诱因是上呼吸道感染，这一比例似过高，但从一方面仍足以说明呼吸道感染与过敏性哮喘关系有直接关系，在婴幼儿过敏性哮喘发作中更为突出。从临床上了解到与小儿过敏性哮喘反复发作关系密切的主要为病毒、支原体、衣原体等，呼吸道病毒感染对过敏性哮喘的影响有以下特点：①较易诱发5岁以下的儿童过敏性哮喘；②更易激发有过敏性疾病家族史或有过敏症儿童发生支气管哮喘；③与肺炎支原体（MP）反复感染比较容易激发过敏性哮喘出现反复支气管喘息症状；④呼吸道感染越重，喘息发作的可能性越大；⑤呼吸道病毒感染后，男孩较女孩更易出现喘息症状；⑥过敏体质儿童，过敏性哮喘病情重者，感冒后更易引起喘息。

以2-9岁发生过敏性哮喘患儿为例，在此期的学龄儿童发生过敏性哮喘反复发作与肺炎支原体衣原体感染的关系来说明：

肺炎支原体是引起小儿过敏性哮喘发作的重要病原体，在肺炎支原体感染流行年度，喘息患儿感染肺炎支原体的比例可为20.6％，高于非喘息患儿的感染率。对平均年龄3.5岁100例过敏性哮喘和喘息患儿检测支原体感染和血清IgE值，其阳性率超过30%。因此，对于支原体感染且嗜酸性粒细胞增设以及血清学检测血清IgE抗体值增高的患儿，也就是说，支原体感染与过敏并存的呼吸道感染症状患儿，治疗时除应对支原体感染外，还应进行有效的抗过敏联合治疗，除常用抗过敏药物如酮替芬、顺尔宁等控制过敏症状外，还应补充抗过敏益生菌康敏元来降低患儿血清中过高的IgE抗体以解决过敏免疫反应。

对诊断合并有支原体感染的咳嗽变异性哮喘及过敏性哮喘患儿用大环内酯类抗生素如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素治疗后支气管哮喘症状均得以缓解，这表明：肺炎支原体感染是诱发小儿过敏性哮喘反复发作或长期难以缓解的重要病因之一。肺炎支原体引起的过敏性哮喘的发病机制与气道高反应性有关，这种情况下，如果过敏性哮喘患儿合并有肺炎支原体感染，往往容易在肺炎支原体感染后1个月内再次复发，原因是，只要有残留病灶，患儿的气道反应性就较高，咳嗽或咳嗽变异性哮喘，上呼吸道感染就会复发。

因此，临床上对于因反复肺炎支原体感染而诱发的过敏性咳嗽和过敏性哮喘反复发作的患儿，就应及时选用大环内酯类抗生素如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等行2-3周全疗程治疗，以根治支原体和衣原体感染从而使过敏性哮喘缓解成为可能，并根据患儿过敏程度选择抗过敏药物和抗过敏益生菌康敏元2-3个月的免疫抗过敏治疗减少咳嗽变异性哮喘的复发。[1]