纤维支气管镜在难治性肺炎诊治中的价值

难治性肺炎是临床上常见且十分棘手的难题之一。所谓难治性肺炎，目前并没有一个确切的定论，多数学者将临床上针对感染虽然采取了全面有效的措施（包括应用了较好的药物），但仍不能取得显著疗效和理想结果的肺炎定义为难治性肺炎。究其原因，与病原学不明确、耐药菌株增加、气道引流不畅、机体免疫功能低下、合并重要脏器病变等因素有关。其中，病原、病因不明确和感染部位引流不畅是导致难治性肺炎最主要的原因，给临床治疗带来很大困难。本研究通过应用纤维支气管镜检查对难治性肺炎的诊治进行探讨。

1 对象与方法

1.1研究对象选择浙江省人民医院呼吸内科2009年6月-2010年6月住院患者64例，男38例，女26例；年龄42～81岁，平均（6313）岁；所有患者均有典型的肺部感染症状及体征（发热、咳嗽、咳痰、肺部可闻及湿啰音），胸部X线检查或CT可见片状浸润阴影，部分痰培养可见致病菌。经正规抗感染治疗2周无效（症状和体征未见好转，2周后复查胸部X线和CT病变阴影病灶吸收缓慢或不吸收）。

1.2方法所有患者均在心电、血氧饱和度监测下进行操作，患者去枕平卧，选择通畅的腔腔以2%利多卡因表面黏膜麻醉，插入Olympus BF-260型气管镜，在直视下分段表面麻醉，观察各叶段开口及黏膜情况、管腔狭窄程度及是否有新生物或异物、分泌物的颜色及量等，有新生物或管腔狭窄者对新生物及支气管黏膜活检，对异物通过异物钳小心夹取，留取防污染毛刷采样的分泌物或灌洗液做细菌学检查（普通细菌培养、涂片行革兰染色、抗酸染色、真菌检查）后吸净管腔内分泌物。分泌物量多而黏稠者以37℃等渗盐水，每次5～10mL，于病变的肺段行支气管肺泡灌洗，快速点吸与持续负压吸引交替进行，每次不超过20s，每个病变的肺段反复灌洗2～3次，反复灌洗后尽量吸出。我国《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中指出，防污染毛刷或防污染支气管肺泡灌洗液样本细菌培养103CFU/mL，可确诊。

2 结 果

2.1病因分析纤维支气管镜检查发现单纯炎症性改变36例（56.3%），主要表现为气管和支气管黏膜充血、水肿、分泌物增多、开口处有黏稠痰，经纤维支气管镜下吸痰及灌洗后可见管腔通畅；管腔狭窄、阻塞22例，其中支气管结核6例，异物阻塞4例，经纤维支气管镜取出，12例管腔内新生物阻塞，经病理证实恶性肿瘤9例，炎性肉芽肿3例；支气管肺发育异常6例。

2.2防污染毛刷样本或灌洗液病原学检查结果64例进行防污染毛刷样本或支气管肺泡灌洗液培养，38例细菌培养阳性，阳性率为59.4%（38/64）。分离的42株菌株中，革兰阴性菌33株，占78.6%，前3位依次为肺炎克雷伯菌（8株）、铜绿假单胞菌（7株）、大肠埃希菌（6株）；革兰阳性菌5株，占11.9%；真菌4株，占9.5%。

2.3痰培养结果64例患者在入院初行痰培养，32例细菌培养阳性，获得分离菌株35株，阳性率为50.0%（32/64）。革兰阴性菌27株，占77.1%，前3位依次为副流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和流感嗜血杆菌；革兰阳性菌6株，占17.1%；真菌2株，占5.7%。

2.4痰培养及防污染毛刷样本或灌洗液培养结果比较两者均培养阳性19例，痰培养阳性而毛刷样本或灌洗液培养阴性13例，毛刷样本或灌洗液培养阳性而痰培养阴性19例，均培养阴性13例。培养均阳性的19例中，细菌培养结果一致13例，不一致6例。二者符合率为40.6%[（13+13）/64]。

2.5安全性3例在检查过程中血氧饱和度曾降至90%以下，经退镜至总气道后缓解或拔镜面罩给氧后缓解，待PaO2上升到95%以上后再入镜，完成操作。2例术后有少量咯血，未经药物治疗自行缓解。术中和术后无患者出现大咯血、窒息、严重心律失常等严重并发症。

2.6治疗与转归单纯炎症性改变患者经气管镜下吸痰及灌洗后取得满意效果，发热、咳嗽、咳痰症状消失或明显减轻，复查肺部CT浸润影明显吸收。4例支气管异物经纤维支气管镜取出异物后痊愈；9例恶性肿瘤患者转胸外科治疗，6例支气管结核患者转结核病定点医院治疗，3例炎性肉芽肿及6例支气管肺发育异常患者中各有1例转胸外科治疗，剩余患者感染控制后出院随访，未进一步处理。

3 讨 论

肺炎是呼吸系统的常见病和多发病，一般根据临床表现、胸部影像学检查等不难作出临床诊断，通过经验性治疗大多能获得满意疗效。但临床上也常能遇到病程迁延、疗效不佳的难治性肺炎，由于病原体复杂多样，细菌、结核、真菌、病毒及原虫等微生物均能引起，也可因各种原因导致支气管狭窄和阻塞，使传统的经验性治疗难以获得满意的疗效。因此，对于难治性肺炎，病原学诊断、敏感药物的选择和各种导致支气管腔形态改变的病因学诊断是治疗成功的关键。而纤维支气管镜对于难治性肺炎的病原学诊断及发现支气管狭窄和阻塞的病因学诊断具有明显的优势。

对于肺部感染的病原学检查，目前临床常规开展的项目是痰培养法。痰培养法简便、经济、无创伤、可反复进行，但特异性较差，口咽部正常寄生菌可达200多种，浓度高达1011～1012CFU/mL。咳痰或经鼻咽、口咽抽吸痰液样本易被污染，即使痰培养见到某一优势菌也不能除外样本污染的可能，从而难以鉴别感染菌与定植菌。

有关研究肯定了防污染毛刷采样（PSB）和支气管肺泡灌洗（BAL）在肺部感染的病原学诊断的积极作用。经纤维支气管镜用防污染毛刷采样能有效防止口咽部寄生菌污染，提高肺炎病原学诊断的特异性，原因主要是毛刷可以直接到达病灶部位．取得的样本细菌浓度较高，同时防止了口咽部寄生菌的污染，提高了病原诊断的特异性。此外，用纤维支气管镜术进行支气管肺泡灌洗，采样范围广，可达远端肺实质，收集大范围肺实质（约100万个肺泡）的肺泡表面衬液样本进行培养，较痰培养更能反映肺部病原学。该法目前被认为是肺炎病原诊断更为敏感和可靠的方法。

由于难治性肺炎时支气管黏膜水肿和脓性分泌物增加，导致引流不畅，增加了治疗的难度。而纤维支气管镜管径细，可弯曲及转换方向，能插入深部支气管。直视病灶部位，准确清除气道内炎性分泌物、痰栓，解除气道阻塞，改善通气，有利于感染的控制，避免了用吸痰管吸痰的盲目性与低效率。而采用37℃等渗盐水灌洗能稀释炎性分泌物，通过反复灌洗和吸引，达到局部净化作用，减轻细菌毒素反应，促进肺部炎症尽快消退。本研究中单纯炎症改变患者36例经纤维支气管镜下吸痰及灌洗后取得满意效果，发热、咳嗽、咳痰症状消失或明显减轻，复查肺部CT浸润影明显吸收。

本研究显示，临床诊断为难治性肺炎的患者中，最常见病因仍然是感染（56.3%）。有部分患者在纤维支气管镜检查中发现由不同病因造成不同程度的支气管狭窄或阻塞，而这些患者在进行胸部X线和CT检查后均未能发现导致支气管狭窄的病因。由于支气管狭窄或阻塞使得支气管腔内的各种分泌物排出不畅，是上述肺炎病例经单纯应用抗菌药物治疗无效的重要因素。

近年来，肺癌的发病率逐年升高，且有年轻化的趋势，应引起临床医师的高度重视。早期肺癌或呈管壁浸润性生长的患者，胸部影像学可表现阴性。但部分因支气管引流不畅而出现肺炎表现，抗感染治疗后吸收缓慢或在某一部位反复出现感染。对于此种情况，应进一步探明原因避免误诊，为肿瘤患者早期治疗赢得宝贵时间。本研究中经纤维支气管镜检查共发现恶性肿瘤9例，均转胸外科进一步手术治疗，取得满意疗效。支气管内膜结核时，肉芽组织阻塞气道，可导致排痰困难，痰涂片阳性率较低，易误诊为肺炎。同时近年来不典型肺结核越来越多，本研究中发现的6例肺结核中有5例未发生在结核好发部位，如对不典型肺结核X线表现缺乏认识，仅凭经验诊断，临床极易误诊。气道异物常被忽视而被误诊或漏诊，本组发现的4例支气管异物，患者均否认异物吸入史，胸部X线或肺CT检查异物不显影。因此纤维支气管镜检查前未想到支气管异物阻塞导致肺炎治疗效果不佳而造成误诊。异物局部刺激可产生化脓性炎症或肉芽，X线显示肺部炎症或大片密度增高影，使临床思维局限于炎症，忽视对其他病因的查找。

对纤维支气管镜进行检查及治疗，我们的体会是：（1）术者必须操作技能熟练，尽量减少操作时间，以避免并发症产生；（2）结合影像学检查，全面检查各叶、段及亚段支气管后，明确感染部位针对性灌洗治疗，不要在感染部位治疗后再检查其他部位，以免造成感染扩散；（3）尽量吸尽可见视野内的炎性分泌物。黏稠的分泌物可注入等渗盐水稀释后抽吸；（4）每次注入等渗盐水不宜过多，约5～10mL，灌洗液注入后，每次停留不超过20s，迅速负压吸引，尽量吸出，避免留置的灌洗液沿支气管树流到他处，导致感染扩散，同时防止引起急性肺水肿。

总之，应用纤维支气管镜既可诊断疾病又可进行治疗，是一个安全有效的疾病诊疗手段。对于临床中治疗效果不理想、病程迁延、反复发作以及诊断不明的肺炎患者，应及早进行纤维支气管镜检查。