腹腔种植的治疗方法

发布时间：2008-04-25来源：飞华健康网医生组94人关注

卵巢恶性肿瘤的手术治疗 郎 景 和 卵巢恶性肿瘤以手术治疗为主,辅助化疗具有重 要意义,并酌情给予放疗及其他方法的综合治疗。其手 术方式、范围应根据肿瘤的组织学类型、临床分期以及 病人之具体情况而有所不同。

1 全面确定分期的剖腹手术 这个手术包括: 腹部纵切口(从耻骨联合至脐上4横指) 全面盆腹腔探查 腹腔细胞学(腹水,或盆腔、结肠侧沟、上腹部 之冲洗液) 大网膜切除 全子宫和双附件切除(卵巢动静脉高位结扎) 仔细探查及活检(粘连、结扎及可疑部位,特别 是结肠侧沟、膈肌和肠系膜等) 盆腔及腹主动脉旁淋巴结清除(肠系膜下动脉 水平) 这种手术方式适合于早期(临床Ⅰ期)上皮性癌。 对于上皮性癌保留生育功能(保留子宫和对侧附件)的 手术是谨慎和严格选择的,必须具备以下条件 患者年轻,渴望生育 Ⅰa期 细胞分化好(G1)或交界性瘤 对侧卵巢外观正常、活检阴性 腹腔细胞学阴性 高危区域(子宫直肠陷凹、结肠侧沟、肠系膜、 大网膜和腹膜后淋巴结探查及活检均阴性) 有随诊条件 完成生育后视情况再行手术切除子宫及对侧附 件

2 肿瘤细胞减灭术 尽最大努力切除原发灶及一切转移瘤,使残余癌 灶2cm。适合于晚期卵巢上皮性癌,晚期性索间质肿 瘤等。其手术方法和(或)范围是: 足够大的直切口 腹水或腹腔冲洗液细胞学检查 全子宫双附件或盆腔肿物切除,卵巢动静脉高 位结扎 从横结肠下缘切除大网膜,注意肝、脾区转移并 切除 膈肌、结肠侧沟、盆壁腹膜、肠系膜及子宫直肠 陷凹转移灶切除及多点活检。 肝、脾转移处理 腹主动脉旁及盆腔淋巴结切除 阑尾切除及肠道转移处理

3 再分期手术 是指首次手术未进行确定分期,未做肿瘤细胞减 灭术,亦未用药,而施行的全面探查和完成准确分期的 手术。通常是在急诊手术(如卵巢肿瘤扭转),或由于 认识和技术原因,只做了肿瘤切除或附件切除之后,再 次进行的手术。如已经给予了化疗,则不能称为再分 期,而属于第二次剖腹手术。

4 中间性(或间隔性)肿瘤细胞减灭术 对于某些晚期卵巢癌病例,估计难以切净或基本 切净,而先用3~5个疗程化疗,再行肿瘤细胞减灭术。 这种手术可能促使减灭术之成功,但对日后化疗不利, 仍应力争尽早完成肿瘤细胞减灭术。

5 再次肿瘤细胞减灭术 是指对残余瘤或复发瘤的再次切除手术。

6 二次探查术 是指经过满意的、成功的肿瘤细胞减灭术一年内, 又施行了至少6个疗程的化疗,通过临床物理学检查 及辅助或实验室检测(包括CA125等肿瘤标记物检测) 均无肿瘤复发迹象,而施行的再次剖腹探查术。其目的 在于了解盆腹腔有无复发癌灶,作为进一步监测和治 疗之依据:①切除所见癌灶;②阴性发现,停止化疗, 或少数疗程巩固;③阳性发现,改变化疗或治疗方案。 二探的内容包括全面细致的探查与活检;腹腔冲洗 液细胞学;多点活检。这适于原来晚期的卵巢上皮癌病 例,对于交界性瘤、Ⅰ期上皮性癌、恶性生殖细胞肿瘤、 性索间质肿瘤等可不作二探,这些肿瘤如在监测下 有复发可再行手术切除。

7 各种类型和期别卵巢恶性肿瘤的手术选择 7.1 交界性瘤 手术范围视病人年龄(包括生育状 况)及临床分期而定。 Ⅰa期,年轻有生育要求者行患侧附件切除,对侧卵 巢剖探,腹腔冲洗液细胞学检查及多点活检。 Ⅰa期,年龄大,或无生育要求或Ⅰb、Ⅰc期者,行全 子宫双附件切除,大网膜、阑尾切除。 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期者,施行肿瘤细胞减灭术。

7.2 早期卵巢上皮性癌 全面确定分期的剖腹手术, 高度选择的保留子宫及对侧附件,如前述。

7.3 晚期卵巢上皮癌 肿瘤细胞减灭术。

7.4 恶性生殖细胞肿瘤 这类肿瘤多发于年轻女性, 主要有未成熟畸胎瘤、内胚窦瘤和无性细胞瘤等,虽为 恶性,但对化疗敏感,且未成熟畸胎瘤可向良性逆转, 故治疗结果有明显改善。此外,这类肿瘤除无性细胞瘤 (恶性程度较低),其他多呈单侧性。而复发多不在盆 腔。鉴于上述特点,切除单侧附件几乎成为幼年、青年 及有生育愿望患者的常规术式。 保留生育功能的手术适应证可不受期别的限制, 对Ⅰ期患者只切除患者附件、大网膜及腹膜后淋巴结。 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者,如子宫和对侧附件正常,可行患侧 附件切除、转移灶切除、大网膜及腹膜后淋巴结切除, 保留子宫及对侧卵巢。

7.5 性索间质肿瘤 Ⅰa期、年轻患者可行单侧附件 切除或确定分期手术。Ⅰa、Ⅰb、及已完成生育计划者 行确定分期手术。Ⅰc、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期者行肿瘤细胞减 灭术。

7.6 复发瘤 再次手术或再次肿瘤细胞减灭术只对 复发较轻的病例有效,多数只能缓解症状(如解除肠梗 阻),不提高生存率。对于交界

8.1 术前准备 术者应明确切除肿瘤或细胞减灭是 卵巢恶性肿瘤治疗首选的基本治疗,树立信心,不要轻易放弃手术机会。术者应有熟练的妇科手术基础,并应 掌握腹部外科和泌尿外科的处理原则和技术。或应有 有关科室协助。患者除全面身体检查和化验外,特别注 意胃肠道、泌尿系统检查,以了解转移情况。肠转移颇 为常见,要有肠道准备,向家属及本人交待病情和计 划,对肠切除或可能施行之造瘘术有足够的理解和同 意。卵巢癌手术大、情况复杂,应配备2 000~3 000ml 或更多的血液。

8.2 麻醉 可用硬膜外麻醉,为了满足上腹和盆腔平 面的手术,以上、下两点穿刺及置管为宜。也可用全麻。 术中最好进行中心静脉压及心、肺功能监护。

8.3 手术顺序 卵巢恶性肿瘤由于广泛的盆腹腔转 移、种植和粘连,很难像子宫颈癌手术那样经典有序, 有时只能由简即繁、从易至难。但大致的顺序是:切开、 探查腹水、腹腔冲洗液细胞学检查上腹部处理、大 网膜切除盆腔肿物切除腹膜后淋巴结清除阑尾 切除、肠道转移处理清理、清洗、放置引流、关腹。

8.4 盆腔肿块切除 这是手术的主要部分,也是难度 大、出血多、费时长的一部分。若肿物与盆壁有空隙, 可如通常的腹膜内进行解剖手术;若肿物粘连固定与 盆壁无空隙,则从骨盆漏斗韧带或圆韧带处打开腹膜, 从腹膜外进入,形如卷地毯样游离肿物。两侧注意 输尿管和子宫血管;前面小心剥离膀胱浆膜;后面注意 直肠。要非常熟悉盆腔解剖,掌握手术步骤和操作技 巧,避免副损伤。

8.5 大网膜切除 网膜是卵巢癌扩散的最常见部位, 有时肉眼看似正常,病检时仍能发现镜下病灶,故应切 除,以减少肿瘤负荷,防止腹水发生。切除时应从横结 肠下缘离断,注意肝曲和脾曲,此处易于受累,手术困 难,应尽力切除。小网膜如无转移,可不予处理。

8.6 肝、脾及膈肌转移 肝、脾表面之细小种植结节, 一般不需切除,赖以术后化疗消灭之。靠近表面的实质 转移,如有可能可酌情手术,或待日后动脉插管化疗。 膈肌上的细小结节也有赖于以后化疗,切除大的转移 瘤要注意膈肌损伤,预防气胸。

8.7 肠转移及阑尾处理 晚期病例阑尾应常规切除。 肠转移颇为常见,转移灶一应切除、二应注意肠损伤。 但切除肠转移是首要的,否则日后肠梗阻更为棘手。小 的损伤可行修补,大的损伤或大块肠转移则只能行部 分肠段切除吻合术,必要时作肠造瘘。

8.8 腹膜后淋巴结清除 卵巢癌有高达50%以上的 淋巴结转移率,淋巴结转移又是Ⅲ期的重要指标,无论 是分期手术抑或肿瘤细胞减灭术,都强调腹膜后淋巴 结清除。它包括盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结清除, 后者要达到腹主动脉分叉处上3~4cm,即肠系膜下动 脉分支水平。

8.9 引流 关腹前从阴道残端放置引流很重要,一则 可以于术后观察出血情况,二则可以减少液体潴留,减 少感染、预防淋巴囊肿之发生。术后3天左右,引流量 很少时即可拔出。先前常于术中放置腹腔导管,以备术 后化疗用,现多主张单针穿刺而不留置导管。

8.10 术后处理 原则上与一般盆腔大手术相同,卵 巢癌手术创伤大、出血多,术后应严密观察,注意生命 体征。引流是重要的指标,要保持其通畅。如行肠道手 术,术后应予禁食及胃肠减压。结肠造瘘者应减压至瘘 口开放,肠吻合者亦应持续至肠蠕动恢复和排气正常, 一般需5~7天。有膀胱修补者,膀胱引流要到2周以 后方可撤除。抗生素可酌情给予。当减压管和引流管全 部取走后,即应鼓励患者离床活动,促进身体恢复。此 时化疗亦应开始施用,做到及时、足量和规范,以期和 手术配合并巩固手术之成果。