肝癌多学科综合治疗团队建立

本文从肝癌治疔体制现状、肝癌的复杂性和治疗方法的多样化需要多学科联合治疔、肝癌MDT建立方式与方法、MDT的责任和义务、MDT的组成与运行方式、肝癌MDT的运行原则与制度管理等方面阐述肝癌多学科综合治疗团队建立。

目前，肿瘤的多学科综合治疗已成为国内外临床肿瘤治疗的模式和发展方向，建立肝癌多学科综合治疗团队（multi-disciplinary team， MDT）有助于实现肝癌病人最优的个体化治疗[1-3]。针对目前国内肝癌MDT建设与联合治疗的现状，广东省抗癌协会肝癌专业委员会组织专家撰写和通过了本专家共识，期望以此推动我国肝癌MDT的建设与多学科联合治疗的发展。

1. 肝癌治疔体制现状

肝癌现有的治疗方法包括外科手术、血管性介人、局部治疗（射频、微波、冷冻等）、生物治疗、靶向药物治疗、化疗、放疗、中医中药等。单一手段的疗效已经进人平台期，例如，肝癌手术切除疗效最好，但术后复发率高，须联合其他手段才能进一步提高疗效；介人治疗中晚期肝癌的近期疗效较好，但存在难以使肿瘤完全坏死以及侧支供血和肝功能损害等问题，远期疗效不尽人意。

肝癌治疗尚缺乏统一的临床分期与指南，治疗方法众多，而能够收治肝癌病人的临床科室有肝胆外科、普外科、移植科、放射科（影像科）、介人科、超声科、肿瘤（内、外）科、肝病内科、消化内科、传染科、放疗科、生物治疗科、中医科等。

由于我国现有医疗体制的局限性，不同科室之间缺乏良好的沟通合作渠道，各学科间对彼此技术的更新发展缺乏深人了解，不同治疗方法的适应证存在交叉重叠。此外，由于经济利益驱使等原因，造成部分肝癌病人长期在单一专科反复接受单一手段的治疗，难以得到合理的联合治疗。

因此，肝癌迫切需要建立个体化MDT模式，在保证疗效的同时注重治疗手段的安全性和微创性，避免过度治疗造成的资源浪费。

2. 肝癌的复杂性和治疗方法的多样化需要多学科联合治疔

影响肝癌的预后关键因素众多，主要包括肿瘤的大小、数目和部位，脉管癌栓，淋巴结与远处转移，肝炎与肝硬化的严重程度。国际抗癌联盟的TNM分期广泛适用于其他恶性肿瘤，但在肝癌临床分期和预测预后方面存在较大的局限性，未得到广泛认可。目前，国际上存在多个肝癌临床分期，至今仍无公认可行的肝癌临床分期，这给肝癌临床研究和规范化治疗带来较大的困难[4-5]。

肝切除术是目前疗效最好的治疗方法，但治疗效果尚难以令人满意，即使是近20年肝脏外科技术有很大的提高，小肝癌切除术后5年存活率仍仅为50%~60%，而小肝癌根治性切除术后5年复发率仍高达43.5%[6]。

近年来，非切除性治疗手段（射频消融、血管介人治疗等）快速发展，其治疗肝癌的疗效接近甚至在某些病例中等同于手术切除，以前只能采取手术切除的部分肝癌病人可以选择非手术切除的方式进行治疗，且病人的生存期和生存质量得到保证和提高[7]。

临床上这部分病例需要在手术切除和非切除治疗间进行权衡和评估，这就需要进行多学科联合会诊为病人制订合理可行的治疗方案。

早中晚期肝癌均是涉及整个肝脏和全身机体的病变，需同时对肝脏和整个机体功能进行治疗，这包括了抗病毒、抗炎、护肝、化疗、靶向药物治疗、免疫生物治疗等，因此，单一学科无法解决肝癌病人的治疗。由于众多的治疗方法归属不同的学科，不同学科对同一病人的治疗方法往往有不同的认识和取向，在这种情况下，多个学科的联合与协调非常重要。

我国大多数肝癌病人多合并肝炎、肝硬化，医生在治疗肝癌过程中既要考虑如何杀灭肿瘤，也要关注肝功能的保护和抗病毒治疗。影响肝癌预后因素多且治疗手段多样化，致使肝癌的临床分期和治疗指南难以合理系统地制订和施行。

因此，充分考虑个体因素的肝癌规范化治疗非常重要，而肝癌MDT的建立与管理模式的推行，既是肿瘤治疗的国际发展趋势，更是有效实行肝癌规范化治疗和多学科联合治疗的重要保证[8]。

3. 肝癌MDT建立方式与方法

根据国内外MDT设立的模式和我国肝癌临床治疗的现状，目前我国肝癌MDT有两种模式可供参考，一是联邦制模式，即将各种肝癌治疗手段集中于同一科室或同一中心的集中型结构；二是邦联制模式，即肝癌的各个治疗方式归属于相应的不同学科，通过建立MDT制度，成立 MDT的分散型结构。

联邦制模式适用于肿瘤专科医院或具备相应条件及一定MDT基础的医院，建立以病种为主线的综合型肝胆肿瘤治疗科室，其中同时配备外科、介人、消融、肿瘤科（含放疗、化疗）专业的医生，或由多名经培训后同时具备外科、放射或介人技术等上岗证的医生组成。

MDT病例讨论是该类团队的常态工作模式，可以参与会诊及讨论的病人例数多，该模式有利于病人联合序贯治疗方案的制定及跟进，也可较好的保证病人的依从性，便于总结及临床研究的开展。但该模式的建立需要配备相应的人员及场地、设施等，需要医院在体制上的大力支持。

邦联制模式适用于综合性医院或MDT模式组建初期的医院，一般由肝胆外科医生或单病种首席专家担任召集人，同时邀请介人、消融、肿瘤学、影像学、病理学等相关专业的专家组成相对稳定的MDT，定期召开MDT会诊及病例讨论，对各个学科所收集的较为复杂、疑难的病例进行集中分析讨论，形成初步诊疗建议。

然后由首诊医生负责联系相关科室，协调安排病人的后续治疗。优点是组建容易，缺点是组织相对分散，可直接参加MDT会诊的病人例数有限，且病人管理及依从性较难保证。国内外大多数肿瘤MDT模式均是采取邦联制模式，即肿瘤的MDT会诊制度。

但我国肝癌MDT的运行情况远远不如肺癌、大肠癌等其他恶性肿瘤，这可能是由于肝癌治疗涉及的学科较多，各种方法的治疗适应证相互重叠、疗效相近等原因。

根据我国医疗现状的特殊性，有些医院采用以外科为基础，联合介人、消融和药物等治疗方法，建立集多学科手段于同一科室（或中心）的联邦制模式肝癌MDT，以便合理选择不同治疗手段和实施肝癌多种方法的联合治疗。

无论选择何种模式，均可通过多学科之间的深人交流与紧密合作，实现肝癌诊疗理论、技术和经验的全面融合，从而为每一例肝癌病人提供最佳的个体化诊疗方案及高质量的医疗服务。

4. MDT的责任和义务

肝癌MDT建立的终极目的是提高肝癌治疗效果，可以通过以下方式达到此目的。

实现肝癌多学科联合综合治疗，避免单一学科治疗的局限性。

提供多学科一站式的医疗服务，让病人同时得到多个学科专家的共同联合会诊，制定科学、合理的个体化治疗方案。

通过合理的多学科综合治疗降低费用，实现以病人为中心提高肝癌治愈率，延长病人生存期，改善生活质量。

促进不同学科交流，有利于提高各学科的诊治水平，并以MDT为平台开展高质量的临床研究。

由MDT共同商讨制订肝癌的治疗原则，并定期修订更合理、客观且操作性较强的临床指南。

建立区域性的肝癌诊疗中心和人才培养基地，推广肿瘤MDT诊治模式。

5. MDT的组成与运行方式

肝癌MDT般包括外科、肝病、肿瘤内科、放射治疗、放射诊断、介人、病理等学科的医生及护士等，其实施的流程如图1所示。

肝癌MDT运行可由不同学科主导，国内外均存在以下几种方式：

外科主导：由于外科治疗是目前肝癌疗效最佳的治疗方式，因此，国内外大多数中心的肝癌MDT均由外科作为团队主导，其他学科为外科治疗提出补充和序贯治疗方案。

内科主导：该方式的代表为西班牙巴塞罗那大学肝癌研究中心，由于肝癌的各种治疗方式都需要内科治疗的保障，且内科医生更强调循证医学原则，相对客观和公正，由内科医生组织其他学科制定治疗方案，进行必要的手术和治疗操作，病人可由内科医生管理和随访。

介入科主导：由于我国大多数肝癌病人确诊时已无手术治疗指征，介人治疗在肝癌的治疗中占很大比例，而介人治疗在肝癌综合治疗中常需要联合其他治疗手段，国内部分中心的MDT由介人科医生主导。

在我国，由于部分介人科医生培训过程为影像科背景，临床思维相对局限，应注意避免过度强调介人治疗的重要性，应与外科密切合作，避免错失最佳手术根治机会，强调按规范、按循证医学的原则进行。

MDT的日常工作可通过以下多种方式来实施：

多学科会诊：这是最常用、有效的MDT运行方式，要点是需要相对固定的学科专家，由专人收集病例，组织定期会诊，但可执行的病例数有限。

共同查房：涉及肝癌治疗的各个科室专家相互参与对方学科的查房，针对典型病例进行讨论，提出具体化建议和必要的转诊、联合治疗方案，增加病人依从性。

病例讨论：包括病例回顾分析，利于不同学科间交流及总结经验。

学术会议与研讨：通过学术交流与专家讨论，共同制定规范与共识，如《原发性肝癌单病种诊疗规范》等。

科研课题合作，人员交流与培训，如深人开展多中心临床研究。

6. 肝癌MDT的运行原则与制度管理

MDT由各医院医疗行政主管部门和指定的MDT负责人共同管理。MDT的运行及管理应遵从三要三不要原则。

三要：

要以疗效为目的；

要以循证医学为依据。

三不要：

不要以自己一技之长决定病人的治疗方案；

不要过多的单一治疗；

不要由经济利益来决定治疗方案。

MDT的运行制度应由医院层面确立，肿瘤的MDT管理制度应成为医院的常规医疗管理制度之一，由医疗行政管理部门负责监督，强制性执行。MDT运行中的质量管理由医院的医疗行政管理部门组织MDT成员负责实施。

中山大学肿瘤防治中心的经验是由医务质控科每季度组织各种肿瘤的单病种检查将归档病历回顾性抽样检查和运行病历抽样检查形式相结合，由MDT成员轮流参与病历检查及各学科间的交叉检查，对病人诊疗过程是否符合该病种的规范进行核查，发现病例诊疗过程中存在的错误或值得商榷之处，书面提醒相关科室及主管教授。

如属于明显违反诊疗规范、指南的行为则由医院给予相应处罚（如适当扣发医疗质量奖金等）。在医务质控科发出书面提醒后，如果相关科室及主管教授对检查意见有异议可提出申辩，由肝癌单病种首席专家（MDT负责人）负责解释。

肿瘤的MDT模式已成为肿瘤治疗的国际趋势，已成为医院医疗体系的重要组成部分，MDT模式可为肿瘤病人提供最佳的个体化诊疗方案及高质量的医疗服务[9-l2]。

MDT 在临床实践中，通过各个专业医生的交流与讨论，判断哪种手段更适合病人作为首次治疗方法，以及后续的治疗是选择单一治疗手段或多个治疗手段的联合治疗。在治疗过程中，严密观察治疗反应和疾病进展，及时调整治疗方案。MDT模式建立会诊和病例讨论制度，有利于团队成员扩展专业知识，获得宝贵的临床经验。

通过定期经验和信息的交流，持续跟踪肝癌相关循证指南或文献，用于制定和不断完善肝癌的规范化和个体化诊疗方案。

本文摘自《中华实用外科杂志》2014年8月 第24卷 第8期

文章作者广东省抗癌协会肝癌专业委员会，中山大学肿瘤防治中心肝胆科

来源网址