Poncet综合征合并膝骨关节炎误诊为类风湿关节炎一例

患者女，71岁，1个月前无明显诱因出现发热（体温不详），以午后为主，伴畏寒、寒战，未予特殊处理，逐渐出现左膝关节红、肿、热、痛，活动受限，强制性活动后疼痛加重。3周前开始累及右肘关节，2周前左膝关节部位出现散在结节红斑，伴全身酸软乏力。在当地检查类风湿因子阳性，红细胞沉降率增快，考虑为类风湿关节炎，给予强的松及来氟米特治疗1周，病情进行性加重，为求进一步治疗于2011年6月27日入住我院疼痛科。入院前无糖尿病、高血压、乙型肝炎、结核等病史及特殊人群接触史，近期未到疫水疫区。入院体检：体温38.4℃，呼吸21次/min，脉搏97次/min，血压130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）。患者神志清楚，痛苦面容，浅表淋巴结未触及明显肿大。心、肺、腹部查体无明显异常。右肘关节及左膝关节肿痛明显，屈曲及背伸活动受限，左膝关节周围出现散在结节性红斑。血常规示WBC20.6109/L，红细胞2.821012/L，中性粒细胞0.930。淋巴细胞0.035，血红蛋白77g/L；肝功能示ALT 49U/L，AST 54U/L；红细胞沉降率97mm/1h；C-反应蛋白（+）；类风湿因子（+）；结核菌素试验（-）；结核抗体（-）；肾功能、电解质未见异常。胸片提示双肺尖及左下肺钙化点，右上肺少许纤维化。左膝关节核磁共振：（1）左膝关节内外侧半月板后角退变；（2）髌上囊及关节腔积液；（3）胭窝囊肿，大小为4.0cm1.4cm。因患者结核菌素试验及结核抗体均阴性，排除结核性关节炎，考虑为类风湿关节炎、骨关节炎合并感染，给予青霉素、头孢哌酮／舒巴坦、克林霉素、阿奇霉素抗感染，美洛昔康、双氯芬酸钠消炎止痛，等渗盐水、乳酸钠溶液等关节腔冲洗及对症支持治疗，1周后因病情无明显好转于7月5日转入风湿科治疗。再次查体并分析患者病情，因发热（伴有明显畏寒、寒战，以午后为主）、单关节肿痛、关节部位结节性红斑、血常规示明显感染征象等无法用风湿病一元论解释，故仍考虑为结核分枝杆菌引起的变态反应性综合征（Poncet综合征），再次复查肺部CT提示双肺感染性征象，考虑结核分枝杆菌感染。停用一般抗菌药物及所有非甾类消炎药物，给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇及吡嗪酰胺进行四联抗结核治疗，1周后关节肿痛及结节性红斑消失，体温恢复正常。后因患者胃肠道耐受较差，改为异烟肼联合利福喷汀继续抗结核治疗，于7月22日病情稳定出院。至目前为止，连续3个月回访，患者生活恢复正常，未再出现发热及关节肿痛等不适症状。

讨 论 Poncet综合征又称结核性风湿症、结核变态反应性关节炎，因法国医师Poncet多次观察到该类似病例而命名。该病是结核分枝杆菌感染后细菌毒素引起机体关节、软骨、滑膜和皮肤等多处的过敏性反应，表现为伴随结核而发生的多发性无菌性关节炎，常被误诊为类风湿关节炎等风湿性疾病。目前认为该病的发病机制为Ⅲ型变态反应。结核分枝杆菌菌体或代谢产物中某种具有抗原特异性的蛋白质为抗原。关节对结核分枝杆菌抗原所发生的反应引发关节炎症。

分析该患者多次误诊的原因有：（1）基层医院对该病认识不够全面、深刻。患者曾经被怀疑感染结核分枝杆菌，仅因证据不够充分，未经全面分析病情就轻易地否定诊断。（2）过于重视实验室检查而忽略临床症状。因患者类风湿因子（+），结核菌素试验（-）、结核抗体（-），就简单地考虑为类风湿关节炎，而排除结核。殊不知在临床中类风湿因子阳性的意义远非仅指类风湿关节炎，而结核菌素试验阴性同样可见于许多结核病患者。（3）专科知识薄弱。该患者多次被误诊，与医师专科知识欠缺，未充分认识风湿疾病特点有关。Poncet综合征患者的关节表现常为游走性、多发性大关节肿痛，以单侧为主，而类风湿关节炎患者关节表现则较多见于对称性、小关节发病。Poncet综合征患者皮肤表现常为发生在四肢关节附近的结节性红斑，以下肢关节多见，而类风湿关节炎患者皮肤表现以皮下结节为主，红斑少见。Poncet综合征患者的发热以感染征象为主，类风湿关节炎患者的发热则以低热较多见，无明显畏寒、寒战征象。

本文通过对该病例回顾性分析并文献复习，以期望进一步提高对本病的认识并重视加强专科化建设。