颞下颌关节强直的手术治疗

颞下颌关节强直是关节内纤维性或骨性组织增生造成的关节结构破坏，导致患者张口受限、咬合功能紊乱；如果发生在儿童期，常引起颌骨畸形甚至阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)。

根据上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔医学院口腔颌面外科在颞下颌关节冠状位CT研究的基础上，于2006年提出关节强直四型分类，并于2008年对该分类加以改进，提出了结合关节区强直骨球( ankylosis)、颌骨畸形(deformity of jaw)、咬合紊乱( malocclusion)及呼吸道结构紊乱(breathing disorders)情况综合评价体系ADMB分类。

颞下颌关节强直主要表现为两大类：一是强直骨球内侧有髁突残留，二是强直骨球内侧无髁突残留（图1-3）。为此，手术可分为保留残余髁突的关节外侧成形术和关节重建术两大类，现就两种主要术式作一简要介绍

一、关节外侧成形术

Nitzan等于1998年首先提出这一全新的手术方式，仅仅切除关节外侧粘连的骨球，而保留内侧完好的髁突及关节盘，较好地保存了关节功能。上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔医学院口腔颌面外科对该术式进行改良，在截骨间隙内充填颞肌筋膜脂肪瓣（图4-5），通过随访并与单纯行外侧成形术和咬肌瓣充填的患者比较，复发率显著降低。

该术式保留髁突内侧和关节附件、减小手术创伤、缩短手术时间。通过长期随访发现，残余髁突有进一步生长的可能。残余髁突内外径较正常髁突内外径小1/3的患者，因其无法保持稳定和承受咀嚼压力，易吸收、移位导致咬合紊乱和下颌支高度降低等，多不予保留，直接行关节重建术。

手术方法：采用改良耳前人路，沿颞浅血管束切开，术中注意保护颞中动、静脉和面神经颞支，分离显露骨球。使用矢状锯与下颌支平行切除骨球的外侧部分，显露下颌支残端和关节窝粘连处，用矢状锯在骨球两端楔形去骨，根据CT冠状位重建判断去骨深度，避免损伤粘连骨球内侧的髁突残余。

打开粘连的关节，显露内侧移位的髁突和关节盘，以球钻修整下颌支及关节窝，开口器检查张口度，如未达到40 mm，则再行患侧冠突及对侧冠突截除，增大术中张口度。后以颞中动、静脉为蒂的颞肌筋膜脂肪瓣或咬肌瓣置于关节间隙之间，颞肌筋膜脂肪瓣旋转、绕过颧弓根，缝合于前内方软组织上，并与关节盘缝合，防止关节强直复发（图6-9）。

二、关节置换术

为完整切除强直组织及不能承重、过小的残余髁突，并采用自体组织、人工关节置换或牵引成骨进行关节置换。

（一）自体组织置换

主要包括肋软骨移植术、冠突移植术、胸锁关节移植术及游离血管化的第二趾关节移植术等。

1．肋软骨移植：肋软骨移植最早由Gillies提出并应用于髁突重建，并由Sada和Rowe确定了该手术的标准人路，目前该法应用最为广泛、临床效果最为稳定。其优点是肋软骨的生物相似性与髁突高度一致，且仍具备生长潜能，对儿童和青少年生长期患者具有良好效果。

为防止肋软骨移植后出现过度生长或吸收，Kaban提出肋骨表面保留5 mm左右的肋软骨为最佳。肋骨移植通常需要耳前和颌下两个切口，相对手术创伤大，面部遗留明显瘢痕，因此上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔医学院口腔颌面外科采用内镜辅助肋软骨移植进行关节重建，消除了颌下切口，缩短手术时间。

手术方法：采用改良耳前切口入路，延长至颞部在发际线内走行5 cm，锐性分离暴露颞浅筋膜层，钝性分离颞深筋膜浅层，显露粘连骨球。沿下颌支向下分离暴露腮腺上极，钝性解剖面神经颞支，暴露髁突颈部及下颌支外侧面。

在乙状切迹水平利用摆动锯截除髁突，若可见完整、形态良好的关节盘，则将其复位固定于关节窝内，否则先行修整关节结节上部粘连骨质，再以颞肌筋膜脂肪瓣旋转、绕过颧弓根置于关节窝间隙中。取对侧第7肋骨长约5 cm、顶部带5 mm肋软骨，修整肋软骨外形备用。

沿下颌骨下缘1.5 cm做颌下切口，解剖暴露下颌角及下颌支，将肋软骨从耳前切口放人合适位置，直视下行钛钉钛板固定。若患者强直病史长、骨球粘连严重，则考虑截除患侧或双侧冠突。术中开口器检查张口度若达40 mm，则可分层关创，留置负压（图10）。

笔者在后期的手术中采用改良耳前切口，向下分离下颌支外侧面，并在关节镜下用穿颊器打孔，使用钛钉钛板固定肋骨，从而避免了下颌下切口，减小创伤，节省手术时间（图10 -13）。

2．冠突移植：该方法最早由洪民等报道，其认为若冠突未受累，则可作为关节重建的理想供体。胡静等通过大量临床研究和基础实验证实，冠突的形态、大小及厚度与髁突匹配性较好，尤其是在关节强直的病例中，由于冠突被拉长且伴有骨化，更为适合用于髁突重建。

而且冠突取材方便，避免了第二术区及供区感染等并发症，节省手术时间，临床效果较为稳定。但冠突如果作为游离移植体进行关节重建，容易造成冠突吸收、下颌支高度降低等问题，因此胡静等提出，冠突移植时配合带蒂的颞肌瓣可有效防止吸收，获得长期稳定疗效。

3．胸锁关节移植术：该术式最早由Snyder等提出并应用于临床，后由Reid等加以改进，提出了包括锁骨头、胸大肌及游离皮瓣等的带血管蒂锁骨重建。

1994年Wolford等又提出将锁骨头劈开，并仅利用锁骨的上1/2进行关节重建，具有一定临床效果。该手术由于移植体带有血管蒂，移植后很快建立血供，但其手术操作难度大，有损伤大血管风险，且相对费时，在我国尚未得到广泛应用。

（二）人工关节置换

主要包括关节窝假体、髁突头假体和全关节假体置换3种。由于单纯行关节窝或髁突头假体置换存在骨侵蚀和异位成骨现象，目前均已被全关节假体置换所取代。

由于全关节假体置换不需第二术区，且可用于全身炎性、自身免疫病、局限性髁突自溶性吸收等自体骨移植禁忌证的患者，具有良好的应用前景。但由于全关节假体置换价格昂贵，治疗操作要求高，因此在我国尚未广泛开展。

（三）牵张成骨关节重建

Stucki-McCormick等首先提出并治疗颞下颌关节强直，牵张成骨方案治疗关节强直避免了植骨手术，简化了手术操作，降低了手术风险；但牵引成骨过程缓慢、治疗周期长，且远期疗效及复发率尚缺乏全面考证，在我国的应用并不广泛。

三、预防手术复发

上述多种关节强直的外科术式都涉及一个核心问题，即如何确保强直术后远期疗效，防止复发。笔者应用颞肌筋膜脂肪瓣治疗500余例颞下颌关节强直患者，经1-5年随访，复发率低。对比单纯行强直骨球切除术或配合咬肌筋膜瓣、颞肌筋膜脂肪瓣等多种方法，目前认为，颞肌筋膜脂肪瓣对强直术后的复发具有最佳预防作用。

志谢上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔医学院口腔颌面外科何冬梅、白果医师

文章摘自《中华口腔医学杂志》2014年3月第49卷第3期P187-189

文章作者：杨驰