肝内胆管结石的检查项目有哪些

肝内胆管结石的检查项目有哪些?肝胆管结石(hepatic calculus)亦即肝内胆管结石是指肝管分叉部以上原发性胆管结石，尽大多数是以胆红素钙为主要成分的色素性结石固然肝内胆管结石属原发性胆管结石的一部分，但有其特殊性，若与肝外胆管结石并存则常与肝外胆管结石的临床表现相似。由于肝内胆管深躲于肝组织内，其分支及解剖结构复杂结石的位置、数目大小不定，诊断和治疗远比单纯肝外胆管结石困难，至今仍然是肝胆系统难以处理疗效不够满足的疾病。

肝内胆管结石的检查项目：

肝内胆管结石检查和化验

急性期的检查所见与原发性胆管结石病相同在病程早期肝功能损害较轻当并发严重感染时可出现明显肝功能改变主要表现为血清转氨酶呈轻度至中度升高转氨酶升高的特点是与急性炎症发作同步发作时上升比较迅速;症状缓解后,下降亦较迅速;间歇期可降至正常血清胆红素常升高位于一叶或一侧的肝胆管结石在间歇期一般无黄疸而双侧肝胆管结石特别是伴有肝胆管狭窄者则可能有持续存在的阻塞性黄疸若阻塞和感染比较严重黄疸可同时为肝细胞和阻塞双重性凝血酶原时间延长和血清蛋白降低仅见于肝功能受损严重的晚期患者与血清胆红素上升不相平行的碱性磷酸酶升高是肝胆管结石的另一重要诊断依据当临床上见患者黄疸很轻或不明显而碱性磷酸酶明显升高者应考虑肝胆管结石和胆管部分性阻塞的可能。

肝胆管结石病是累及肝内外胆道及肝脏实质的复杂肝胆疾病影像学诊断要求确定有无肝胆管结石及结石在肝内外胆管的分布有无肝内外胆管狭窄肝叶及肝段受累的部位及严重程度等尤其对复杂的肝胆管结石及肝胆管狭窄者或已进行多次胆道手术的病例要求手术前有清楚的显示肝内外胆管及其主要分支的胆道X线片才能为公道的手术方式的选择提供可靠的依据避免手术的盲目性和术后遗留题目近年来影像学诊断技术日益发展相对有可能达到上述诊断要求目前常用的影像学诊断技术有B超CTERCPPTCT管胆道造影(图2)术中胆道造影及术中胆道镜检查等以下就上述影像学诊断技术结合近年来临床应用实际情况分别介绍

1.B超检查 B超检查无创伤性价廉可从多个部位重复检查可作为肝胆管结石的常用首选诊断方法结石在肝内胆管常为多发在肝内胆管出现较强回声表现为圆形或不规则形光团后方伴声影;肝内含结石肝管多有不同程度扩张管壁增厚但B超诊断肝管结石难与肝管壁钙化结节相鉴别另外还可以发现肝内外胆管有无扩张及扩张程度来判定有无肝内外胆管狭窄及部位可了解肝实质损害情况肝叶萎缩或肥大有无胆源性肝脓肿但由于肝胆管结石的结构特点B超对结石辨认不如胆囊结石清楚可靠不能提供胆树的全面图像。

肝内胆管结石的检查项目：2.CT扫描检查 CT分辨力较高静脉注射胆道造影剂后可使扩张肝胆管显影因其为断面像肝胆管呈环状或条管状低密度影肝胆管结石可在低密度影中出现高密度影结合B超及临床症状可作出诊断CT可显示肝胆管囊状扩张侧或一叶肝纤维萎缩而对侧肝叶肿大等改变CT与B超检查一样不能显示肝内外胆管的全貌不能作为决定肝胆管结石手术的主要依据。

肝内胆管结石的检查项目：3.ERCP检查 这是将造影剂通过十二指肠乳头直接注进胆胰管的造影方法还可通过内镜将造影剂经带有气囊的导管注进胆总管充足气囊堵住胆总管造影剂可清楚显示肝内胆管树 ERCP可清楚显示肝内外胆管对诊断肝胆管结石肝内外胆管狭窄及肝胆管的扩张与严重程度均可提供清楚的影像诊断其损伤性及并发症小于PTC是当前应用*多*可靠的诊断技术(图3)ERCP在施行过毕氏Ⅱ式胃次全切除术患者中插管较困难在施行过胆管-空肠Roux-en-Y吻合术患者胆道中注进造影剂易从内瘘口流失以致显影不良可加用气囊导管阻止造影剂流失肝门胆管高度狭窄导丝及导管不能进进肝胆管者ERCP不能显示肝内胆管存在胆汁性肝硬化门静脉高压及重度胃底食管静脉曲张的患者宜谨慎使用以防并发大出血此外ERCP尚可因插管及造影剂注进胰管及存在阻塞的肝内外胆管诱发急性胰腺炎及急性阻塞性肝胆管炎因此在有肝内外胆管狭窄的病例进行ERCP检查术时*好同时进行内镜鼻胆管引流(ENBD)以防止并发急性化脓性胆管炎。

肝内胆管结石的检查项目：4.PTC检查 这是一种由上而下的胆道直接造影术它不受肝细胞分泌功能胆肠吻合术的影响能显示肝内胆管由于造影剂注进肝内胆管后可清楚显示肝内外胆管此法具有影像清楚成功率高的优点肝内胆管扩张病例在电视下进行PTC成功率达97%在肝门胆管有严重狭窄或左右肝管开口严重狭窄的病例右肝管的穿刺造影多不能显示左侧肝内胆管此时可加左肝管穿刺造影有时可同时行左右肝管穿刺造影在必要时可行选择性PTC如右前叶或右后叶肝胆管穿刺等PTC亦可在B超引导下进行扩张的阻塞近端肝胆管的穿刺造影术。

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（编辑： 辰硕 ）