从恶性高热病人的治疗看中美医生的异同

一天下午，S医生告诉我去做一个急腹症手术的麻醉，说住院医生已经到病房去给这个病人做气管插管。给这样的病人做麻醉是件容易的事。我按照常规进手术室把麻醉机器准备好。刚走到走廊，一个ICU的主治医生正将病人推进手术室大门，病人躺在移动病床上，带着氧气罩，呼吸急促，气管并没有插管。ICU医生简单介绍病人情况：在病房时病人血压低，正在补液。

我向病人打招呼，问病情。病人提起他的家人有恶性高热病史。我一听，吓了一跳恶性高热是一种罕见的由麻醉引起的家族遗传疾病，儿童发病率是1：15000，成人发病率则是1：50000~250000，很多医生都只是书上读过，考试背过，却从未见过。当时已经无暇细想，就在把病人送进手术室那的短暂时间内，我拼命地在大脑里回想书本上是如何教导处理恶性高热的。

一进手术室，我先把可以引起恶性高热的麻醉药物全部移走，虽然那些麻醉药物都是我们常用的。例如司可林，是急腹症手术全麻诱导最好的肌松剂，由于其对恶性高热有副作用，世界的药剂学家们花了多年时间，试图研究出新药来替代司可林，至今尚未成功。此时我只能把它取消，无它选择。

然后，我迅速地把监测仪放在病人身上。一看病人的生命体征，我呆了，这个病人很有可能要死在我的手里。我的肾上腺素这时一定分泌到了顶点，眼里看着病人心率血压，脑子里做着鉴别诊断，手里不停地处理。麻醉还没开始，病人仍然清醒，S医生进来，一看监测仪的数据，也紧张起来，说：病人病得很重，我能帮你做什么？这是他以最轻描淡写的方式说的，事后他告诉我他以为病人要死了。我说我要做有创性动脉压监测，你做清醒气管插管。

S医生做了清醒气管插管后就离开了。而我做了动脉插管、静脉插管、胃插管、中心静脉插管、给麻药、用升压药维持血压、补液、输血、做血气分析、治疗严重代谢性酸中毒、量体温、监测及维持尿量多年来，麻醉训练中苦读教科书所学到的生理病理知识，及大量麻醉病例中练出来的基本功，在这个手术里发挥得淋漓尽致。

两个多小时的麻醉过程，我从头到尾忙个不停。慢慢地，病人的生命体征稳定下来，手术顺利完成。

把病人平安地送到ICU后，我才松了一口气。事后外科医生及S医生笑眯眯地表扬我：You did the good job。而我则是累瘫了。

恶性高热，叫救命

我是一位麻醉师，平均每年做800例麻醉，如果一个麻醉师的麻醉生涯是40年的话，终其一生，也只能做32000例麻醉。也就是说大多数麻醉师从来没见过恶性高热。这种疾病，如不能诊断出来，并没有正确治疗方案，死亡率很高。及时诊断，及时治疗，死亡率相当低（10%）。由于这个特性，这个疾病是麻醉专科必考之题，笔试要考，连口试也不放过。但是背书是一回事，实际处理又是一回事。

在手术现场，每一台麻醉机都有一张纸，上面写着：malignant hyperthermia，call for help。斯文的翻译是：恶性高热，请求援助；粗俗的翻译就是：恶性高热，叫救命。请想一想这种叫救命的情景吧：一大群麻醉同僚涌进你的手术室，七嘴八舌，七手八脚地来帮忙。作为这台麻醉的主管麻醉师，你要像一位指挥官一样，叫这个同事做这个，叫那个同事做那个：动脉插管、血气分析、混和特效药及静脉注射特效药、插胃管灌冰水、插尿管、对症治疗。书上是这么说的，实际上谁也没有经验，做起来免不了忐忑不安，战战兢兢。尽管全力以赴，这个病仍有10%的死亡率。

由于大家提高了对此病的认识，在问病史的时候我们都会问个人及家人的过去麻醉史。只要在病史里有怀疑是恶性高热的资料，所有可能引起恶性高热的药物都将避免使用。如果出现了这样的一个病例，我们还要为该病人一家作遗传咨询，介绍病人与恶性高热热线联系。因为这不是病人一人的事，而是病人全家及其他亲戚将来做手术麻醉的安全大事。

几年前，我到中国参加麻醉年会，在会场的墙上贴着一个病例，一位16岁的健康男孩在接受全麻中出现恶性高热的症状及体征，最后男孩去世。不知道写这个病例的麻醉师是否认识到这个病例是恶性高热，因为整篇报告没有提到诊断，只是描述了麻醉师们如何对症治疗。然而，那些对症治疗最后未能救活这个孩子。

后来，我和其他国内麻醉师聊起这个病例，许多麻醉师并不知道恶性高热这个病。有位正在读研究生的麻醉师说，他读到过这个病，但是中国没有特效药，即使诊断了也无药可治。这确实是罕见病，大多数麻醉师可能一辈子也不会碰到一个病例，但是否就因此就可以认为不必花时间去学习呢？

八年医学博士+四年住院医生经验才能提供麻醉服务

历史上麻醉是由外科医生首先发明的，初始也是由外科医生做的。随着医学的发展，麻醉和外科分了家。但在相当一段时间里，麻醉仍是外科的附属品。有位同学告诉我上世纪70年代时，广州郊区的一间县医院的麻醉是由插队知青做的，而这位插队知青的麻醉技术是由外科医生教的。现在麻醉已成为医学的一门专科，它和心脏科、肺科、ICU科一样，是intensive care的一部分。在美国，8年大学毕业的医学博士还要经历4年住院医生的地狱式训练才能成为主治医生，才能独立给病人提供麻醉服务。

美国的临床医生只有两个级别：住院医生、主治医生。在临床上是主治医生责任制，也就是说主治医生对他所做的麻醉负完全责任。这种主治医生责任制给主治医生很大压力。尤其是晚上值班，一位主治医生要提供麻醉服务给不同的手术和不同病史的病人，没有广泛的书本知识和大量临床经验，实在很难应付这种压力。主治医生不会因为技术性的问题把主任拉进手术室。

观察中国的医院，临床医生有多个级别，碰到技术性的问题，往往是低级别的医生一级一级地向上级医师请示。有位主任告诉我，在手术室里如果一位病人要死了，他一定要在现场作指挥，一直到病人逝世为止。大概不是每个人都能成为主任，有的尽管当医生多年，但也只能做一些常规工作，很少再读教科书，难度大的工作自有上级医师顶着。

在美国，每个病人都由受到全面训练的主治医师提供医疗服务。在中国，是否每个病人都由高质量的主任医师提供医疗服务？我们有什么办法提高大多数医生的医学素质？希望中国的医学同僚们能帮我找到答案。