肝外胆管结石

【概述】

肝外胆管结石系指胆总管和肝总管结石。按其来源分为原发性和继发性结石。原发性肝外胆管结石属原发性胆管结石的一部分，它可在肝外胆管内生成，也可在肝内胆管生成后下降至肝外胆管。因此原发性肝外胆管结石常与肝内胆管结石共存，均属以胆色素钙为主的胆色素性结石。继发性肝外胆管结石系指发生于胆囊内的结石经胆囊管排出至胆总管内。性状和结构与胆囊内结石相同，多数为多面形胆固醇混合结石。两者的发生、发展、处理和预后略有不同。

胆管结石包括肝内胆管结石和肝外胆管结石，肝外胆管结石主要是指肝总管结石和胆总管结石，临床上也将肝外胆管结石统称为胆总管结石，分为原发于胆管系统的原发性胆管结石，从胆囊经胆囊管移行于胆总管的结石称为继发性胆管结石。

【临床表现】

一般平时无症状或仅有上腹不适，当结石造成胆管梗阻时可出现腹痛或黄疸，如继发胆管炎时，可有较典型的Charcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸的临床表现。

1．腹痛 发生在剑突下或右上腹，多为绞痛，呈阵发性发作，或为持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩或背部放射，常伴恶心、呕吐。这是结石下移嵌顿于胆总管下端或壶腹部，胆总管平滑肌或Oddi括约肌痉挛所致。

2．寒战高热 胆管梗阻继发感染导致胆管炎，胆管粘膜炎症水肿，加重梗阻致胆管内压升高，细菌及毒素逆行经毛细胆管入肝窦至肝静脉，再进入体循环引起全身性感染。约2／3的病人可在病程中出现寒战高热，一般表现为弛张热，体温可高达39～40℃。

3．黄疸 胆管梗阻后可出现黄疸，其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度、部位和有无并发感染。如为部分梗阻，黄疸程度较轻，完全性梗阻时黄疸较深；如结石嵌顿在Oddi括约肌部位，则梗阻完全、黄疸进行性加深；合并胆管炎时，胆管粘膜与结石的间隙由于粘膜水肿而缩小甚至消失，黄疸逐渐明显，随着炎症的发作及控制，黄疸呈现间歇性和波动性。出现黄疸时常伴有尿色变深，粪色变浅，完全梗阻时呈陶土样大便；随着黄疸加深，不少病人可出现皮肤瘙痒。体格检查：平日无发作时可无阳性体征，或仅有剑突下和右上腹深压痛。如合并胆管炎时，可有不同程度的腹膜炎征象，主要在右上腹，严重时也可出现弥漫性腹膜刺激征，并有肝区叩击痛。胆囊或可触及，有触痛。实验室检查：当合并胆管炎时，实验室检查改变明显，如白细胞计数及中性粒细胞升高，血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高，尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失，粪中尿胆原减少。影像学检查：除含钙的结石外，x线平片难以观察到结石。B超检查能发现结石并明确大小和部位，可作为首选的检查方法，如合并梗阻可见肝内、外胆管扩张，胆总管远端结石可因肥胖或肠气干扰而观察不清，但应用内镜超声(EUS)检查可不受影响，对胆总管远端结石的诊断有重要价值。PTC及ERCP为有创性检查，能清楚地显示结石及部位，但可诱发胆管炎及急性胰腺炎和导致出血、胆漏等并发症，有时ERCP需作Oddi括约肌切开，使括约肌功能受损。CT扫描能发现胆管扩张和结石的部位，但由于CT图像中胆道为负影，影响不含钙结石的观察。MRCP是无损伤的检查方法，尽管观察结石不一定满意，但可以发现胆管梗阻的部位，有助于诊断。

【病因】

肝外胆管结石分为继发性和原发性结石。继发性结石主要是胆囊结石排进胆管并停留在胆管内，故多为胆固醇结石或黑色胆色素结石。原发性结石多为棕色胆色素结石或混合性结石，形成的诱因有：胆道感染、胆道梗阻包括胆总管扩张形成的相对梗阻、胆道异物包括蛔虫残体、虫卵、华支睾吸虫、缝线线结等。结石主要导致：

①急性和慢性胆管炎：结石引起胆汁淤滞，容易引起感染，感染造成胆管壁粘膜充血、水肿，加重胆管梗阻；反复的胆管炎症使管壁纤维化并增厚、狭窄，近端胆管扩张；

②全身感染：胆管梗阻后，胆道内压增加，感染胆汁可逆向经毛细胆管进入血循环，导致脓毒症；

③肝损害：梗阻并感染可引起肝细胞损害，甚至可发生肝细胞坏死及形成胆源性肝脓肿；反复感染和肝损害可致胆汁性肝硬化；

④胆源性胰腺炎：结石嵌顿于壶腹时可引起胰腺的急性和(或)慢性炎症。

【治疗方案及原则】

肝外胆管结石仍以手术治疗为主。术中应尽量取尽结石、解除胆道梗阻、术后保持胆汁引流通畅。近年对单纯的肝外胆管结石可采用经十二指肠内镜取石，获得良好的治疗效果，但需要严格掌握治疗的适应证，对取石过程中行Oddi括约肌切开(EST)的利弊仍有争议。

1．非手术治疗 也可作为手术前的准备治疗。治疗措施包括：

①应用抗生素，应根据敏感细菌选择用药，经验治疗可选用胆汁浓度高的、主要针对革兰阴性细菌的抗生素；

②解痉；

③ 利胆，包括一些中药和中成药；

④ 纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；

⑤加强营养支持和补充维生素，禁食病人应使用肠外营养；

⑥护肝及纠正凝血功能异常的治疗。争取在胆道感染控制后才行择期手术治疗。

2．手术治疗的方法主要有：(1)胆总管切开取石、T管引流术：可采用开腹或腹腔镜手术。适用于单纯胆总管结石，胆管上、下端通畅，无狭窄或其他病变者。若伴有胆囊结石和胆囊炎，可同时行胆囊切除术。为防止和减少结石遗留，术中可采用胆道造影、B超或纤维胆道镜检查。术中应尽量取尽结石，如条件不允许，也可以在胆总管内留置橡胶T管(不提倡应用硅胶管)，术后行造影或胆道镜检查、取石。术中应细致缝合胆总管壁和妥善固定T管，防止T管扭曲、松脱、受压。放置T管后应注意：

①观察胆汁引流的量和性状，术后T管引流胆汁约200～300ml／d，较澄清。如T管无胆汁引出，应检查T管有无脱出或扭曲；如胆汁过多，应检查胆管下端有无梗阻；如胆汁浑浊，应注意结石遗留或胆管炎症未控制。

②术后10～14天可行T管造影，造影后应继续引流24小时以上。

③ 如造影发现有结石遗留，应在术后6周待纤维窦道形成后行纤维胆道镜检查和取石。

④ 如胆道通畅无结石和其他病变，应夹闭T管24～48小时，无腹痛、黄疸、发热等症状可予拔管。(2)胆肠吻合术：亦称胆汁内引流术。近年已认识到内引流术废弃了Oddi括约肌的功能，因此使用逐渐减少。仅适用于：

①胆总管远端炎症狭窄造成的梗阻无法解除，胆总管扩张；

②胆胰汇合部异常，胰液直接流入胆管；

③胆管因病变而部分切除无法再吻。常用的吻合方式为胆管空肠Roox-en-Y吻合（图43-8），为防止胆道逆行感染，Y形吻合的引流襻应超过40cm，并可采用如人工乳头、人工瓣膜等各种抗反流措施，但效果仍不确定。胆管十二指肠吻合虽手术较简单，但食物容易进入胆管、吻合口远端可形成“盲袋综合征”，因此已遂渐少用。胆肠吻合手术，胆囊的功能已消失，故应同进切除胆囊。对于嵌顿在胆总管开口的结石不能取出进可以用内镜下或手术行Oddi括约肌切开，这也是一种低位的胆总管十二指肠吻合术，应严格掌握手术的适应证，禁忌用于有出血倾向或凝血功能障碍、乳头开口于十二指肠憩室、合并肝内胆管结石者。