去大脑皮质综合征和迁延性昏迷

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去大脑皮质综合征和迁延性昏迷

严重原发或继发脑干损伤或广泛重度脑挫裂伤，以及各种原因引起的呼吸、心跳骤停致脑组织较长时间处于缺血、缺氧状态，经积极抢救治疗，病情逐步稳定，但意识处于昏迷状态，丧失思维和对外界的正常反应，并出现去大脑皮质状态或类似植物生存状态。这些表现被称为去大脑皮质综合征。该状态持续3个月以上，则称为迁延性昏迷。

一、临床表现

患者多有严重的脑干损伤或广泛脑挫裂伤病史，或颅脑损伤后颅内血肿或严重脑水肿引起脑疝病史，经积极治疗后病情逐渐稳定，由于皮层、间脑和脑干受损程度不同，病人可出现程度不等，持续时间不等的意识障碍。

如果损伤影响到前庭核与延髓网状结构的抑制区，失去了大脑皮层和皮层下中枢的抑制，则可出现去大脑强直现象，病人呈角弓反张状态。

经治疗病情稳定或好转后可进入去大脑皮质综合征时期，其临床表现为意识和思维能力丧失，对外界各种刺激包括声、光等反应消失或极差，但皮层下和脑干功能逐渐恢复。病人呈昏迷状态，但能自动睁眼，并有似常人一样的睡眠和睁眼周期，貌似ldquo;清醒rdquo;，眼球可转动，偶有无意识动作。角膜、瞳孔、吞咽和咳嗽等反射逐渐恢复。肌张力增高，特别是上肢屈肌和大腿内收肌增高明显。因此，双上肢呈屈曲状，肘、腕、指三关节呈三屈曲状态。双下肢交叉样收缩，伸直和内旋、双足跖屈。这种昏迷又被称为睁眼昏迷，醒状昏迷或无动性缄默症。昏迷时间超过3个月则称为迁延性昏迷。

二、治疗

目前对去大脑皮质综合征和迁延性昏迷尚无特效治疗方法，临床上以预防和综合治疗为主。

1.防治脑水肿

伤后及时应用有效脱水剂，可减轻脑水肿所引起的继发性损害，临床上常首选甘露醇，心、肾功能不全的病人可选用速尿，也可短期内应用大剂量皮质激素，以改善血脑屏障的通透性，减轻脑细胞水肿。

2.防治各种并发症

尤以防治高热、癫痫及坠积性肺炎为重要。及时有效控制高热和癫痫，以免加重脑缺氧。体温高者可给予物理或药物降温，必要时可应用冰帽。对中枢性高热，物理和一般药物降温无效者，应尽早使用人工冬眠疗法。在防治外伤性癫痫时，抗癫痫药物用量要足，病情未稳定前不宜减量，更不能停药。

3.应用神经营养药

生命体征稳定后，即可开始应用神经营养药物，常用的有氯酯醒、胞二磷胆碱、脑活素、乙酰谷酰胺、脑复新、脑复康、神经生长因子等。国内有报道应用中药、变构蛇神经毒素(mn-81)等药物治疗植物生存状态，效果不错。其他药物还有哌醋甲脂(利他林)、丙咪嗪、去甲丙咪嗪、单胺氧化酶抑制剂、歧化酶、左旋多巴等。

4.高压氧治疗

外伤后病人一旦伤情稳定、条件允许者应尽早进行高压氧治疗。高压氧对于昏迷病人，尤其脑干损伤病人，可减轻或阻断继发损害，具有促醒作用，并可缩短病程，减轻或减少后遗症状。没有条件做高压氧治疗者，急性期过后，颅内压不高者，可施行椎管内注氧。

5.一般治疗

防治脑缺血、缺氧，避免或减轻脑干及皮层的进一步损害，防止症状继续加重。伤后早期应保持呼吸道通畅，避免窒息和胃内容物呕吐后返流入气管内，估计昏迷时间较长的病人，应早做气管切开术，有条件的可行血气监测，维持氧分压在9.3kpa以上，二氧化碳分压维持在3.3～4.7kpa之间，必要时可尽早使用人工间歇性加压呼吸。

由于病人昏迷及长期卧床，所以护理工作十分繁重，在预防肺部、泌尿道、四肢僵直和褥疮等并发症上，精心而细致的护理比治疗更为重要。由于病人昏迷时间较长，需通过鼻饲管进食，在饮食结构上需要合理调配，保证足够的能量和营养。对昏迷超过一个月以上的病人，以胃造瘘代替鼻饲管对增加营养、减轻咽部刺激和防止胃内容物反流等副作用有一定好处。

坚持不懈的治疗常可使一些病人获得意识和功能的恢复。一般认为昏迷时间在24小时至1周的病人，治疗时间平均需要6个月，而意识丧失2～7周的病人则需1年，对伤势很重和昏迷8周以上的患者需2年的治疗时间。