间质性膀胱炎的治疗

膀胱粘膜保护制剂

1． 口服药物 多硫戊聚糖钠(Sodium Pentosanpolysulphate,简称PPS，商品名ELMIRON)是一种人工合成的硫酸化多糖类物质，经口服后大约3～6％以肝素原型随尿液排入膀胱，可在膀胱粘膜上逐渐形成类似GAG层，以修补GAG层的缺失。常规推荐剂量为每次100mg，每天三次。其疗效与服用时间的长短有关，增加剂量并不能增加疗效。通常需要服用3～6个月才可能起效，总有效率最高为50％。但近年来的大宗长期临床随机对照研究显示PPS的疗效与安慰剂并无显著性差异。有关PPS的临床研究结果相互矛盾，这也可能反映了间质性膀胱炎的多病因性，依靠一种药物往往达不到理想疗效。也有文献报道同时口服盐酸羟嗪能明显提高疗效。该药物长期服用无明显的副作用，由于其有极微弱的抗凝作用，有出血倾向者慎用。

2． 膀胱灌注药物

（1） 肝素膀胱灌注治疗 自发现间质性膀胱炎可能与膀胱粘膜GAG层损害有关，肝素作为GAG层主要成分即进入人们的研究视野。现有的研究显示肝素膀胱灌注除能修复粘膜GAG层外，还具有抗炎、抑制血管生成及纤维母细胞的作用。灌注剂量10000～25000 IU，每周2～3次。文献报道肝素膀胱灌注的疗效大约为56％。肝素与DMSO联合应用能明显延长DMSO的疗效。从文献看肝素还与利多卡因及碳酸氢钠组成鸡尾酒联合治疗也取得良好的疗效。肝素膀胱灌注本身并无明显的副作用，由于肝素为抗凝制剂，尽管膀胱灌注本身并不吸收，对膀胱疼痛症状严重的患者应注意肝素不能在膀胱内维持时间过长，否则会造成间质性膀胱炎患者因过度憋尿引起的出血明显加重。

（2） 透明质酸钠膀胱灌注治疗 作为膀胱粘膜GAG层的主要成分，对透明质酸钠膀胱灌注寄予厚望。从现有的临床研究看透明质酸钠40mg膀胱灌注每周一次，每次维持40～60分钟，连续12周，疗效高达71％。但目前报道的资料均为小样本随机对照临床研究，需大宗随机双盲安慰剂对照研究进一步证实其有效性。除需插尿管外，透明质酸钠膀胱灌注治疗本身并无副作用；对症状严重者采用透明质酸钠膀胱灌注比较困难，这类患者很难长时间将药物维持在膀胱内，通常需要进行麻醉下水扩张后才能实施治疗。该治疗尤其适用于轻中度的患者，可以在门诊或自家灌注治疗，也适用于麻醉下水扩张症状缓解后的疗效维持治疗。

麻醉下水扩张

早在上世纪30年代麻醉下水扩张作为间质性膀胱炎诊断方法之前就采用水扩张进行治疗。目前多将麻醉下水扩张作为诊断方法之一。由于有部分患者水扩张后症状能得到改善，因此仍有不少学者在研究麻醉下水扩张治疗的机制。近年来的研究发现，麻醉下水扩张可膀胱壁内感觉神经末梢的坏死，抗增殖因子（APF）的减低和肝素结合样生长因子（HB-EGF）的升高。延时麻醉下水扩张的初衷是期望充分发挥以上的治疗机制，采用持续扩张3小时，压力取收缩压和舒张压的平均值；结果显示一次延时麻醉下水扩张6个月有效率为60％，1年后降至43.3％。由于缺乏长期的随访和比较研究，而且目前很难评估反复多次麻醉下水扩张对膀胱功能的损害，但多数学者建议麻醉下水扩张为一种诊断性方法。

肉毒素A膀胱壁注射治疗

近年来对肉毒素A治疗间质性膀胱炎的疗效引起人们的浓厚兴趣。肉毒素A能有效抑制突触前神经递质连接的乙酰胆碱的释放，但也有抗伤害感受效应的作用而阻滞C纤维传到痛觉。肉毒素A最初采用膀胱壁注射用于治疗反射亢进性神经原性膀胱炎，近年报道采用肉毒素A膀胱壁多点注射可明显缓解间质性膀胱炎的症状，有效率高达70％左右。现有的研究均为小样本临床试验，有待于大宗随机双盲的长期临床研究证实。肉毒素A膀胱壁注射引起的逼尿肌收缩无力也是人们对该治疗产生顾虑的原因之一。

骶神经电刺激神经调节术

骶神经电刺激神经调节术作用机制不明，可能与刺激传入冲动后调节脑桥的储尿排尿中枢平衡有关，能有效抑制膀胱过度活动症的逼尿肌过渡活动。Maher CF是最早将骶神经电刺激神经调节术用于间质性膀胱炎的学者并取得了良好的疗效。而Chai TB进一步研究发现骶神经电刺激神经调节术能抑制间质性膀胱炎患者尿中APF含量，从理论上阐述了该方法治疗间质性膀胱炎的机制。骶神经电刺激神经调节术为经骶3孔植入永久性电极及于臀部植入永久性刺激器（类似心脏起博器）进行长期慢性刺激，主要刺激传入神经。该装置治疗间质性膀胱炎短期疗效显著，长期疗效有待于进一步证实。

膀胱扩大术

多采用肠道进行膀胱扩大术，增加膀胱容量而希望缓解间质性膀胱炎的症状。尤其适用于膀胱容量减少（小于200ml）的间质性膀胱炎患者。间质性膀胱炎晚期确实存在膀胱纤维化和骶顺应性膀胱的现象，因此可加重尿频症状，严重者甚至出现上尿路功能损害；对这类患者行各种形式的膀胱扩大术可能有所帮助。由于部分患者术后仍出现疼痛现象，也学者试尝切除膀胱大部再行膀胱扩大术，可能由于三角区的存在或肠襻本身出现炎症，除增加合并症外，仍不能更有效缓解间质性膀胱炎的症状。因此膀胱扩大术仅适用于膀胱容量明显减低的少数患者。

膀胱尿道全长切除术及尿流改道术

膀胱尿道全长切除及尿流改道是治疗间质性膀胱炎最为极端的方法，去除了间质性膀胱炎的发病和产生症状的器官，以彻底缓解患者的疼痛。有关如何评价该术式的疗效值得商榷，因此间质性膀胱炎是一种良性疾病，影响的是患者的生活质量；而膀胱尿道全长切除术后尿流改道也会明显影响到患者的生活质量。该术式最重要的治疗目标是缓解疼痛，遗憾的是有文献报道即使切除膀胱和尿道全长仍有部分患者疼痛不能缓解，产生这种现象的原因推测与长期慢性疼痛刺激引起中枢神经系统改变有关。因此术前评估该术式是否能缓解患者的疼痛极为重要，术前骶麻对判断术后疼痛是否消失可能有所帮助。