肛裂的手术治疗方法 肛裂的症状与护理
肛裂是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡其方向与肛管纵轴平行，长约0.5～1.0cm，呈梭形或椭圆形常引起剧痛，愈合困难。肛裂是一种常见的肛管疾患也是中青年人产生肛管处剧痛的常见原因。肛裂常发于肛门后、前正中，以肛门后部居多，两侧的较少。初起仅在肛管皮肤上有一小裂口，有时可裂到皮下组织或直至括约肌浅层，裂口呈线形或棱形，如将肛门张开，裂口的创面即成圆形或椭圆形。肛裂最多见于中年人，但也可发生于老人及小儿一般男性略多于女性，但也有报告女多于男。
肛裂的临床症状表现为疼痛和出血。其痛很有特点，即先于排便时突发刀割样疼痛(由于粪便划破肛管皮肤所致)，然后短暂缓解，继而出现长时间肛痛(由于肛门括约肌受刺激后产生痉挛所致)。临床常见患者因怕痛畏惧排便，出现“怕痛----忍便----便干----更痛”的恶性循环现象。肛裂引起的出血也因撕裂血管的程度或多或少，常见因肛裂长期或大量出血而至贫血的病例。
肛裂早期如果得不到及时治疗，会出现肛管溃疡(裂口纤维化，又称陈旧性肛裂)、肛乳头肥大(息肉样瘤)、哨兵痔(皮赘增生)等三种病症，继续发展还可出现肛窦炎(肛门慢性炎症)和肛瘘(肛门化脓性炎症)，与前三症合称“肛裂五特征”。也有因长期慢性炎性刺激成肛管癌的可能。
典型症状是疼痛、便秘、出血。排便时干硬粪便直接挤擦溃疡面和撑开裂口，造成剧烈疼痛，粪便排出后疼痛短暂缓解，经数分钟后由于括约肌反射性痉挛，引起较长时间的强烈疼痛，有的需用止痛剂方可缓解。因此肛裂患者恐惧排便，使便秘更加重，形成恶性循环。创面裂开可有少量出血，在粪便表面或便后滴血。检查时用双手拇指轻轻分开肛门口，即见溃疡面，新发生的肛裂边缘整齐、软、溃疡底浅，无疤痕组织，色红、易出血。慢性肛裂深而硬，灰白色，不易出血。裂口下方为“前哨痔”。肛指和肛镜检查会引起病人剧烈疼痛，不宜进行。
肛裂分期常有二分法、三分法、五分法。
(1)二分法
①急、慢性分类法
急性肛裂：指肛管皮肤新鲜裂口，无乳头肥大和哨兵痔。
慢性肛裂：指肛管陈旧裂口，经反复感染后形成溃疡，合并有创缘硬结、乳头肥大和哨兵痔等。
②早、晚分类法
早期肛裂：裂口新鲜，尚未形成慢性溃疡，疼痛较轻者。
陈旧性肛裂：裂口已呈梭形溃疡，同时有哨兵痔、肛窦炎或肛乳头肥大，并有周期性疼痛。
(2)五分法
多为国外学者采用。
①狭窄型：内括约肌呈痉挛状态，肛管紧张狭小，有典型的周期性疼痛，在肛裂中此类占70%以上。
②脱出型：由内外痔脱出、发炎所致肛裂。疼痛轻，肛管无明显狭窄。
③混合型：狭窄和脱出型混合而成的肛裂。
⑤症候性：如克隆氏病、溃疡性结肠炎、肛管结核、梅毒等症候性肛裂。肛管术后创伤延迟愈合的裂口也属于此。
(3)三分法
三分法是临床上普通采用的分法，简便实用，明确易行。
Ⅰ期肛裂：也称初发肛裂，即新鲜肛裂或早期肛裂。肛管皮肤表浅损伤，创口周围组织基本正常。
Ⅱ期肛裂：也称单纯肛裂。肛管已形成溃疡性裂口，但无合并症，无肛乳头肥大、哨兵痔及皮下瘘管等。
Ⅲ期肛裂：即指陈旧性肛裂，一般指肛裂三联症，也包括四联症或五联症等提法。其表现为，裂口呈陈旧性溃疡，合并肛乳头肥大及哨兵痔，或伴有皮下瘘管及肛隐窝炎症等。
多由血热肠燥，大便秘结，排便过于用力，使肛门皮肤破裂，反复而发病。《医宗金鉴·外科心法要诀》中说："肛门围绕，折纹破裂，便结者，火燥也。"扼要阐述了因热结肠燥，或因阴虚津亏而致大便秘结，排便用力，使肛门皮肤裂伤，随后又继发感染，逐渐形成慢性、梭形溃疡。但也有因肛管狭窄、肛门湿疹、痔疮损伤等感染而发病。具体地讲，本病的发生主要与下列因素有关：
1.解剖学因素：肛门外括约肌浅部，从尾骨起，向前至肛门后方。分为两束，沿肛管两侧向前围绕，至肛门前方，又相互联合。因此，在肛门前后都留有间隙。并且肛提肌的大部分均附着于肛管两侧，前后较少。可见，肛门前、后方不如两侧牢固，容易受损伤。并且向下、向后与直肠形成一近90度的角。因此，肛门后部受粪便压迫较重，又因肛管后部血液循环不足，弹性较差，肛门腺分布又较多，这些都是发生肛裂的因素。
2.外伤学说：干硬的粪便或异物容易引起肛管皮肤的损伤，这是引起肛裂的主要因素。
3.感染学说：主要是肛门后部的肛隐窝感染，炎症向肛管皮下部蔓延，致使皮下脓肿破溃而成肛裂。
4.内括约肌痉挛学说：由于肛管部位损伤或炎症刺激，使肛门括约肌处于痉挛状态，致使肛管张力增强，易损伤成肛裂。
5.肛门狭小学说：肛管皮肤在发育中迟缓，生成肛管狭小，易损伤成肛裂。
肛裂病理组织变化可分为四个阶段：
初发期：由以上各种因素引起的肛裂，初起肛管皮肤浅表损伤，或呈表浅性溃疡，创口周围组织基本正常。
溃疡形成期：创口有不良肉芽增生。创底见有环状纤维，创缘皮肤增生。
慢性溃疡期：创口陈旧性溃疡，刨底可见内括约肌。
慢性溃疡合并其它病理改变期：在慢性溃疡基础上有潜行性肛瘘等、慢性肛裂常合并以下病理改变。
①肛乳头炎：溃疡上端与齿线相连，炎性扩散，常引起肛窦炎，最后形成肛乳头肥大。
②肛窦炎：由肛窦感染扩散，肛管皮下形成小脓肿，破溃生成溃疡。先有肛裂，后引起肛窦炎。
③梭形溃疡：肛管皮肤裂伤，经过感染，形成溃疡。
④肛门梳硬结：即栉膜嗜厚和变硬，形成梳状硬结，暴露在溃疡的基底，妨碍括约肌的舒张，影响溃疡的愈合。
⑤潜性瘘管：肛窦基底常见有瘘管于溃疡相通，是因为肛窦感染化脓，形成小脓肿破溃所致。
⑥裂痔：裂口下端皮肤因炎症改变，浅部静脉及淋巴回流受阻，引起水肿，组织增生。形成结缔组织性外痔，又称为哨兵痔。
对慢性及急性肛裂经治疗无效者，则应选择手术治疗。手术疗法大致有以下几种方法：
①切除术：适用于Ⅲ期或慢性肛裂，术后效果好，极少复发。
②后方内括约肌切开术：主要目的是消除内括约肌痉挛。
③侧方内括约肌切开术：主要目的是减少和防止肛门功能不良。
④肛管扩张术：主要用于各种原因引起的肛管弹性消失和收缩，括约肌功能不良，发生的器质性狭窄。
⑤V-Y肛管成形术：适用于肛管皮肤缺损及明显狭窄的肛裂。
⑥肛门周围皮肤裂治疗：应依据病因病情来选择手术与否。
⑦肛裂并有Ⅰ期或小型Ⅰ期内痔：应先做侧方内括约肌切开术，肛裂治愈后再注射治疗内痔。
⑧其他疗法：如激光、电灼治疗等等。
早期新鲜肛裂通常经非手术保守治疗，如保持粪便松软、局部涂消炎止痛软膏等都可治愈，中西医结合的具体方法有：
1.内治法以中医辨证施治为总的原则，有：
①热结于肠道。以泻热通便，养阴凉血为治则，代表方为凉血地黄场合麻仁丸；
②湿热下注者，以清热利湿为治则，可用止痛如神汤加减；
③阴虚肠燥者，以养阴生津、润肠通便为治则，可用增液汤加减；
④血虚肠燥者，以补血养阴、润肠通便，常用润肠丸加减。
2.外治法肛门局部用药治疗，方法有：
①坐浴：排便前温水坐浴，使肛门括约肌松弛，能减轻粪便对肛裂的冲击；便后坐浴可洗净粪便残渣，减少异物刺激，减轻括约肌痉挛和肛门疼痛。可选用中草药作熏洗坐浴或用1：5000高锰酸钾溶液坐浴。
②外敷药物：采用中西药物配制消炎止痛软膏，直接涂于裂口处，能减轻疼痛和缓解括约肌痉，也可用止痛栓剂。一般说，新鲜肛裂用生肌散、九华膏；陈旧性肛裂用红升丹化腐，再用生肌膏或白芨膏治疗。第四军医大学顾宝清配制舒肛膏具有消炎止痛，可治疗急、慢性肛裂。
3.封闭疗法适用于早期单纯性肛裂，采用亚甲蓝普鲁卡因注射液作为长效麻药，对肛裂行局部注射，药液注入肛裂基底部和周围组织内，手指轻轻按摩。
4.扩肛疗法早在1829年Recamier报告用肛门扩张治疗肛裂，要求在局麻下，以手指撕裂紧束的栉膜带，使痉挛的括约肌松弛，改善肛门局部的血液循环，达到治愈肛裂的目的。
5.按摩疗法按摩特定的天枢穴位，能促进肠蠕动，缓解便秘和减轻症状的作用，适用于各期肛裂的治疗，有一定的疗效。
中医认为肛裂的发生多由燥火、湿热蕴结肛门以及血虚肠燥所致。
①感受风火燥热邪气：燥火结于胃肠，灼伤津液，粪便坚硬干结，难以排出，强努而损伤肛门，造成裂口，裂口因便秘而反复加深，久不愈合，导致肛裂。
②湿热蕴结于肛门：外感湿热邪气，内积醇酒肥甘，以致湿热蕴结胃肠，下注肛门生痈，痈溃不愈而成肛裂。
③血虚肠燥：老人、产后及贫血病人，血虚肠燥而为便秘，最易发生肛裂。
肛裂是一种很常见的疾病，而分娩后的妇女尤为多见。产妇容易发生肛裂的原因，除了因分娩时阴道扩张、撕裂累及肛门所致外，更主要是由于便秘所伤。调查资料表明产后便秘者达76.4％，而肛裂者中70.6％有便秘。
产妇便秘的原因，一方面是分娩之后长期卧床休息，很少活动、肠蠕动减慢，同时怀孕时腹壁扩张，产后腹壁松弛无力、腹压降低。这都会使肠内容物易停滞在肠腔里，难以排出。另一方面更主要的是产后饮食欠得当，过多地进食精细食物，不吃或很少吃蔬菜、水果等富含纤维的食物，有些人还饮水少。这就难免要发生便秘，诱发肛裂。
肛裂主要症状是便后疼痛，严重者便后疼痛持续可达数小时之久，因而使患者惧怕大便，结果粪便停留肠腔内时间更久、更干燥，下次排便痛，形成恶性循环，苦不堪言。
因此，妇女产后要重视肛裂。这首先在孕期就得注意尽可能参加一些活动，（除非有活动禁忌症）一般不要整日卧床休息。孕期在医生指导下可适当活动，=更重要的是饮食得当，除了进食鸡、肉、鱼、蛋等食物外，还应适当吃一些蔬菜、水果和粗粮，豆类及其制品，红薯之类食物也可适当吃一些。要多饮水，多喝汤，保持体内水分。当然，辛辣热性食物不宜吃。
已有便秘者，可适当服一些轻泻药如果导片每晚1～2片，或用少许蕃泻叶泡水当茶饮，也可用开塞露塞肛通便。如已发生肛裂，应及时就医治疗。
通畅大便：长期便秘是引起肛裂的最主要病因，因此，保持大便通畅，对该病的预防至关重要，病人应养成每天排便习惯，定时排便，适当地增加户外活动，必要时可服缓泻剂，如液体石蜡、果导片等，也可选用中药大黄、潘泻叶等泡茶饮用，可使大便松软以利排便，便后用热水坐浴，可改善局部血液循环，促进炎症吸收，减轻疼痛，缓解病人的紧张心理，以利排便。
调整心理：加强肛裂卫生知识的宣教，向患者祥细讲解该病的发病机理、转归及愈后，以缓解患者的紧张心情，增强与疾病作斗争的信心，从而保持心情舒畅、平和。
调理饮食：合理安排膳食，有利于保证大便通畅，膳食中应多食新鲜水果、蔬菜及粗纤维食物，少食或忌食辛辣和刺激饮食，多饮水可保证胃肠道有丰富的消化液分泌，有利于胃肠蠕动，防止便秘。
注重食疗：常食用粗纤维食物可刺激胃肠蠕动，有利于排便。一些具有补血润肠作用的食物如桂圆肉、大枣、胡桃、胡麻、木耳、桑仁、松仁等可以常食，也可制成药膳食疗方食用，如桂圆肉粥、胡麻饼、松仁炒玉米、胡桃炒瘦肉等，可润肠通便，促进裂口愈合。
注意卫生：保持肛门处卫生、便后应及时清洗肛门，勤洗澡，勤更换内裤，可有效地防止感染，如出血量大，应到医院就诊，量少者应加强观察，并注意食用补血的营养品及食物，以增强机体抵抗力。
坚持坐浴：便前便后均用1：5000高锰酸钾温水坐浴，温水为43℃～46℃，每天2～3次，每次20～30分钟，坐浴可使肌门括约肌松弛，减轻疼痛，改善局部血液循环，促进炎症的吸收，有利于肛裂的愈合。也可选用中药配合坐浴，常用的中药处方有：1.制乳没、仙鹤草、元胡、赤芍、苦参、防风各20克，明矾、五倍子各10克。
2.蒲公英、败酱草、紫花地丁、金银花、赤芍、黄柏、黄芩各30克，明矾、五倍子各10克。
3.黄芩、黄柏、苍术、当归、川芎、丹参、黄芪、白芷、元胡各20克，制乳没各10克，地榆、槐花各15克，冰片5克。
4.金银花、野菊花、鱼腥草、蛇舌草各20克，槐花或槐角15克，白芨30克，冰片5克。
上述药择净，放入锅中，加清水适量，浸泡5～10分钟后，水煎取汁，放入浴盆中，纳入冰片或明矾拌匀，待温时坐浴，每日2～3次，每次10～30分钟，连续1～2周。
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