关于酒精性心肌病的诊治的体会

作者：循环内一科 谢宏宇

众所周知饮酒与我们的健康是息息相关的，不适当饮酒可造成心脑血管疾病，消化系统疾病（如胃、十二指肠炎症及溃疡，脂肪肝，肝功能损害甚至酒精性肝硬化），男性不育，骨质疏松，维生素缺乏，精神方面障碍等。对于心内科的患者来说，与饮酒有关的最直接的心脏病就是酒精性心肌病。

酒精性心肌病的发病与长期大量的酒精摄入有密切关系，多发生于30～55岁的男性，通常有10年以上过度嗜酒史，临床表现多样化，主要表现为心功能不全和心律失常。戒酒后病情可自行缓解或痊愈。欧美及俄罗斯等国发病率高，国内有散发个案报道，近年来发病呈上升趋势。酒精性心肌是是由于乙醇及其代谢产物乙醛等对心肌直接毒害的结果。酒精对心肌细胞的直接毒性作用主要表现在以下几方面：①损害心肌细胞膜的完整性；②影响细胞器功能；③影响心肌细胞离子的通透性；④酒精代谢时引起中间代谢的改变；⑤长期饮酒可变更调节蛋白（肌凝蛋白和原肌凝蛋白）的结构，影响心肌舒缩功能；⑥长期大量饮酒还可造成人体营养失调，易导致维生素缺乏，尤其是B族维生素缺乏，也可加重心功能不全。此外，酒类的某些添加剂中含有钴、铅等有毒物质，长期饮用可引起中毒或心肌损伤。由于上述原因的相互作用和影响最终可导致酒精性心肌病的发生。其多发生于30-55岁男性，通常有10年以上过度饮酒史，临床表现多样化，主要表现为心功能不全和心律失常。具体可出现：1.心脏扩大；2.充血性心力衰竭；3.心律失常，可为本病的早期表现，最多见的是心房颤动，其次为心房扑动、频发室早、房早及心脏传导阻滞。由于心律失常多于周末或假日大量饮酒之后发生，故称为“假日心脏综合征”。对嗜酒后出现不能解释的心律失常者应考虑本病。酗酒者发生猝死可能与心室颤动有关；4.胸痛；5.血压改变：酒精性心肌病患者中血压偏高者常见，特别是舒张压增高而收缩压正常或偏低，称之为“去首高血压”。酒精性心肌病的诊断包括（1）有大量饮酒史（纯乙醇量125ml/天，即啤酒4瓶或白酒150g），持续10年以上出现心脏病的症状和体征；（2）能排除其他心脏病即应考虑本病。强制性戒酒4～8周，积极治疗后病情迅速改善，亦支持酒精性心肌病的诊断。酒精性心肌病的治疗原则包括（1）说服或强制性戒酒。（2）卧床休息。（3）治疗心力衰竭。（4）处理心律失常。（5）补充维生素，加强营养支援治疗。药物治疗包括治疗的关键是早诊断、早戒酒及对症治疗，以期延续或逆转病情。合并心力衰竭时应卧床休息，进食高营养、高蛋白、低盐饮食，可使用血管紧张素转化酶抑制剂、小剂量洋地黄强心，间断利尿，同时扩血管，心功能的改善与能否戒酒关系较大。不论血镁是否降低，均应长期补充镁。由于B族维生素缺乏，也应大量补充。乙醇可干扰心肌细胞膜钙离子的转运，钙离子拮抗剂可试用，早期有明显心律失常者，可首选地尔硫卓或维拉帕米。酒精性心肌病多伴有高脂血症及高铁血红蛋白血症，易致血栓形成，更易猝死。在治疗的同时，积极劝说戒烟，卧床休息，限制摄水量。

一个月前，我们科收治一位患有心衰的56岁的中年男患，患者入院时一般状态差，被动体位，喘息状态，听诊两肺满布干湿性啰音，心律不齐，房颤节律，血压略高，以舒张压偏高为主，还伴有胸痛等不典型症状，当时考虑为心衰，给予强心、利尿、扩血管、平喘及对症治疗后，患者的症状有所改善。是什么疾病导致患者出现的心衰呢，由于患者但是有胸痛，许多医生认为是缺血造成的，但主任始终不太认同大家的观点，经主任详细询问病史及个人史才得知，患者大量饮酒史多年，既往无明显冠心病症状发作，主任考虑为酒精性心肌病，后来，按酒精性心肌病治疗后，患者症状痊愈出院。从这个例子给我们一个启示，酒精性心肌病诊断容易被忽略，常被误认为是其他疾病；再就是询问病史一定要细致，认真。