肌腱粘连的防治

传统观点认为，粘连是肌腱愈合过程中所必须的，据此，肌腱修复后制动就非常重要。由此引起的肌腱粘连而需再次行松解手术似乎不可避免。然而，体内外组织培养研究显示，肌腱具有内源性愈合能力。这就彻底动摇了传统概念，为肌腱修复后早期活动提供了理论依据。进一步的研究明，肌腱修复后早期活动能改善肌腱在腱鞘内的滑动功能，并提高修复处的抗张能力。MacMillan等以鸡作为实验对象，将其屈肌腱在n区切断，在3区缝合后将缝线引致I区(详见缝合方法)，然后让鸡活动。结果肌腱愈合良好，扫描电镜显示肌腱表面光滑，粘连轻，鸡爪功能活动好。临床上也早已有在控制下早期活动取得良好效果的报道。陈昌义对一组18例屈肌腱损伤病人肌腱修复后，采用主动伸直和被动屈曲运动相结合的训练方法，与非活动组相比，肌腱粘连的机会明显减少，手指功能恢复满意。Singel一和Malex3n指出，尽管肌腱修复术后早期控制下功能锻炼十分重要，但治疗效果受很多因素影响，如损伤部位、除肌腱外其他伴随损伤组织的多少、病人的配合程度、伤指数目、医师的经验等。在他们报道的一组屈指肌腱损伤中，包含Ⅱ区损伤在内优良率占80％，而单纯Ⅱ区损伤的优良率为61％。

虽然手部屈肌腱损伤修复后在控制下早期活动是防止肌腱粘连最有效的方法，但是由于肌腱修复后早期抗拉力强度下降，尤以术后5～10天强度最差，没有哪种缝合技术是完全可靠的。无论主动或被动活动，都存在着肌腱断裂的危险。因此，应用其他方法预防或减轻肌腱粘连，或作为早期活动的辅助方法仍有临床意义。迄今，已有很多方法被试用于实验或临床。

1．直接修复：长期以来对于腱鞘损伤是否应予修复存在较多争议。肌腱外源性愈合理论认为修复的肌腱如在腱鞘内，必须行鞘管切除，使缝合处能直接与周围组织接触。现已认识到损伤的肌腱也可靠自身的血液循环或滑膜液很好地愈合。因此，修复Ⅱ区损伤的肌腱时，较完整的腱鞘不必切除，而应修复。汤锦波通过对腱鞘内肌腱损伤修复的研究发现，受损肌腱要经历炎症反应过程，肿胀是不可避免的。若直接关闭腱鞘，可能压迫肿胀的肌腱，严重时引起修复肌腱和腱鞘缺血、营养不足等，最终导致腱鞘被破坏。

2．假鞘形成：carral(1963)将硅橡胶棒埋在肌腱缺损处，作为假鞘形成的支持物，4～8周后将棒从一端抽出，在其周围遗留一管状的假性腱鞘，因其组织结构与正常腱鞘相似，其中移植肌腱可避免粘连，效果较好。Hunter(1965)在硅胶棒内掺入聚酯纤维，便于缝合固定，并提高人工腱的强度，进一步提高了疗效。但因该法易并发腱鞘滑膜炎和感染，且需2次手术，故一直未被临床上广泛应用。

3．生物膜重建：Eiken用拇趾伸趾肌腱的网状腱膜和髌上囊组织移植代腱鞘，发现移植的腱鞘不但能存活，还能继续分泌滑液。PellerSOn用阔筋膜代腱鞘，结果表明在生物力学上和组织学上均优于对照组。牟善霄等以鸡为模型，制成屈趾肌腱和腱鞘损伤，除修复肌．腱外，还用大隐静脉修复鞘管，在不同时段进行屈趾功能、大体解剖及光镜观察。结果证明，屈趾功能明显优于对照趾。移植的静脉外壁与周围组织愈合良好，内壁光滑与肌腱无粘连。阎道海等报道应用自体静脉移植重建腱鞘，术后配合早期功能锻炼，由于静脉管道通畅、光滑对防止或减轻肌腱粘连有良好效果，且避免了使用生物材料可能产生的排斥反应。

4．非生物膜重建：费起礼用聚乳酸薄膜进行预防重建腱鞘粘连的实验研究，观察24周，薄膜逐渐被吸收，肌腱与周围组织无明显粘连，功能优良率达81％。Perterson则用聚四氟乙烯薄膜重建屈肌腱腱鞘同样防止了肌腱粘连。此外，也有用硅胶膜重建腱鞘的，但因易刺激组织引起滑膜炎、阻滞营养物质扩散，故难以推广应用。

1．纤维蛋白胶：Frykman等将损伤的肌腱修复后，在局部应用纤维蛋白胶后，与未使用者相比，肌腱表面较光滑，粘连较轻，胶原成熟快，细胞排列方向更有规则。但是产生这些效果的前提是活动。若应用纤维蛋白胶后肌腱不活动则看不到任何效果。他们认为纤维蛋白胶之所以具有这些作用，是因为它包裹在缝合点周围就像网络一样罩住了血小板和迁徙而来的成纤维细胞。纤维蛋白胶将局部密封后造成的缺氧环境还能激活巨噬细胞，后者可促进成纤维细胞形成。还有学者认为肌腱损伤处纤维蛋白凝块能刺激成纤维细胞移动和胶原合成。

2．人胎羊膜：人胎羊膜作为移植被和修复材料已被用于烧伤整形等学科多年。梅宝珊等将人胎羊膜作为预防肌腱粘连的材料进行实验研究并应用于临床。结果提示，羊膜组织相容性好、经其修复的肌腱未与周围组织粘连，术后3～4周羊膜出现退变、吸收，在腱周围形成裂隙，肌腱功能恢复满意。

3．腱周膜：潘昭勋等以鸡趾伸肌腱为模型，从肌腱滑动性和组织学形态等方面比较了修复腱周膜肌腱粘连的情况，结果表明修复腱旁组织后肌腱粘连明显轻于不修复者。宋修军等移植腱周膜包绕肌腱缝合处，也取得了防止肌腱粘连的效果。

4．人造皮(Biofill)：何爱咏等将大鼠跟腱切断缝合后，用巴西产人造皮Biofill包裹肌腱吻合口，于术后4周内每周行大体标本与组织学观察及生物力学测定。结果提示，Biofill可有效地预防肌腱粘连。虽然术后3周内肌腱的愈合速度与愈合强度不及对照组，但4周后与对照组无显著性差异。

5．壳聚糖：吕得成等将壳聚糖膜包裹在肌腱周围，然后于术后定期观察有关指标，发．现肌腱愈合良好，缝合部表面光滑，肌腱与周围组织有明显间隙，无粘连或仅有轻度粘连。

腱鞘缺损处有假鞘形成。肌腱愈合后该膜可自行降解，吸收，不遗留异物，说明壳聚糖具有明显的防止粘连效果。他们认为，这种效果是通过壳聚糖作为一种阻隔物防止了外源性粘连长人肌腱内来实现的。

6．游离脂肪组织：动物实验和临床上将游离脂肪置于肌腱损伤处周围，配合早期功能锻炼，均起到了优良效果。其作用机制早期为阻隔作用，晚期为润滑作用。

7．透明质酸钠：是结缔组织的基质，也是腱鞘滑液的重要成分之一。在体内滑液中的透明质酸钠是由滑膜细胞分泌的，它能保证肌腱营养物质的渗透，有助于肌腱在腱鞘内滑动。高分子透明质酸钠可抑制粒细胞的游走和吞噬，从而抑制炎症反应，减少粘连形成。由于它存在于肌腱和腱周组织之间，阻碍了外源性组织细胞靠近肌腱损伤处，也起到了减少肌腱粘连的作用。陈至善和王立飞以鸡爪为模型，研究了透明质酸钠对术后肌腱粘连形成的作用，发现肌腱愈合好、表面光滑无粘连，腱周有假鞘形成，假鞘与肌腱间有一定问隙，且趾屈曲角度和肌腱滑动功能明显优于对照组。徐建光等以兔为实验对象研究透明质酸钠防止肌腱粘连的作用，也取得了类似结果。说明透明质酸钠确实具有防止肌腱粘连的作用。

8．几丁糖：叶根茂等以兔为实验模型，将后肢第二、三足趾Ⅱ区肌腱损伤，在鞘内滴入2％几丁糖溶液0．2 mL，分别于术后3、6周观察有关指标，发现几丁糖组肌腱滑动距离远、趾屈曲角度大，且肉眼及组织学观察显示肌腱粘连较轻，说明几丁糖确能减轻肌腱粘连。他们认为，几丁糖的止血作用、生物屏障作用及促进组织生理愈合、抑制瘢痕形成的作用是其能防止肌腱粘连的作用机制。

9．高分子纤维素：张卫国等将4．5％高分子纤维素膏剂涂于鸡屈趾肌腱损伤处，术后观察3～8周，见肌腱损伤处逐渐由新生腱鞘包裹，腱表面光滑，与周围组织无明显粘连，滑动接近正常。推测与机械屏障作用、润滑作用、防止细胞表面纤维蛋白溶酶原活化物流失有关。

以鸡为实验对象，将第二、三趾屈趾深肌腱切断l／2，术后24小时开始，每天用氦～氖激光治疗仪纤维光针照射20分钟，疗程最长为3周。结果显示，治疗组趾活动较好，肌腱粘连较轻。组织学检查证明激光照射具有消炎、消肿、促进肌腱内源性愈合的作用。他们指出，这种组织学结果就是氦一氖激光防止肌腱粘连的机制。

综观以上内容，可见以下两大特点。①对肌腱缝合后的抗牵拉强度(即时强度)研究较多，而对肌腱愈合过程中的生物力学强度研究较少；②对肌腱愈合过程的组织学特点，尤其与生物力学之间的关系研究较少。

肌腱是生物体的一部分。肌腱修复后要经历一段从炎性反应到组织愈合的过程。随着这一过程的进展肌腱的生物力学特征也会相应变化。因此，动态观察不同修复方法对肌腱愈合过程的影响及相应生物力学特性的变化比单纯只考虑肌腱修复后的即时强度更具有临床实用价值，应是今后注意的课题。

转基因技术是一种新方法。它通过改变基因结构来干扰组织原有代谢过程。目前已能通过基因重组腺病毒将其重组的基因转移至鸡的肌腱和腱鞘，并影响肌腱的愈合。这为研究肌腱愈合和防止肌腱粘连提供了新途径。