小儿巨幼细胞性贫血

1.喂养不当 叶酸主要存在于绿叶蔬菜中，其他如酵母、肝、肾等食物中也较多。而维生素Bl2则主要位于动物肝、肌肉和肾中。当单纯母乳喂养而未及时添加维生素Bl2和叶酸的摄入。羊奶中所含叶酸甚微，因此，单纯以羊奶喂养者，容易出现叶酸的缺乏。

2.需要量增加 6～18个月婴幼儿，由于生长发育迅速，往往因辅食添加不及时而易发病。

3.疾病因素 叶酸的主要吸收部位是小肠上段，而维生素Bl2的主要吸收部位则位于回肠末端。因此，任何原因导致小肠病变均可使叶酸和维生素Bl2的吸收障碍，从而导致两者的缺乏，如慢性腹泻可严重影响叶酸、维生素B l2的吸收。空肠外科切除可引起叶酸缺乏，而回肠切除则可引起维生素Bl2的缺乏。此外，肝脏病变可影响叶酸的正常代谢，使叶酸的生物转化发生障碍而致病。

(1)小肠先天性叶酸吸收缺陷：是一种常染色体隐性遗传性疾病，可导致叶酸的吸收障碍。

(2)幼年型恶性贫血：该病罕见，属于常染色体隐性遗传。病因为胃壁细胞不能分泌内因子(IF)而使维生素B12吸收障碍所致。

(3)先天性转钴胺蛋白缺陷：转钴胺蛋白Ⅱ(TCⅡ)是维生素Bl2的主要转运蛋白，先天性转钴胺蛋白缺陷可以导致维生素B l2转运障碍，从而出现维生素B l2的间接缺陷。该病属于常染色体隐性遗传。

(1)叶酸的代谢和利用：食物中的叶酸(喋酰谷氨酸)摄入后，与位于小肠黏膜上皮细胞上的叶酸结合蛋白结合而被吸收。喋酰单谷氨酸较喋酰多谷氨酸容易吸收。而位于刷状缘的喋酰谷氨酸羟化酶具有促进喋酰多谷氨酸向喋酰谷氨酸转化，从而有利于叶酸的吸收。叶酸具有肠肝循环。血浆中大多数叶酸与血清白蛋白结合，叶酸本身并无生物学活性，它们必须在二氢叶酸还原酶的作用下还原成四氢叶酸，而后被转运入组织细胞内。正常成人的叶酸需要量为每天100μg，怀孕期母亲可增至每天350μg，以公斤体重计算，婴幼儿的叶酸需要量比成人为高。

(2)维生素Bl2的代谢和利用：维生素Bl2来源于动物性食物中的钴胺素(cobalamin)，人类不能合成维生素Bl2，但肠道细菌却能合成并能供人体使用。食物中的钴胺素在胃酸的作用下释放出来，并立即与R蛋白及内因子结合后通过十二指肠，其中的R蛋白被胰腺蛋白酶水解，残余的维生素Bl2-内因子复合物的特殊受体而吸收。此外，当给予大剂量维生素Bl2时，也可在口腔和小肠黏膜通过梯度弥散机制而吸收。血浆中的维生素Bl2与转钴胺素蛋白(transcobalamin，TC)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ结合，其中TCⅡ尤为重要。’TCⅡ-钴胺素通过特殊的受体介导内吞作用进入细胞内，然后钴胺素被转化成甲基钴胺素和腺苷钴胺素，后两者为活性形式，参与转甲基作用和合成DNA。

2.发病机制 叶酸和维生素Bl2是脱氧核糖核酸(DNA)合成过程中重要的辅酶，主要起转甲基作用。缺乏时，尿嘧啶脱氧核苷酸不能甲基化，从而阻碍了合成DNA的重要原料胸腺嘧啶脱氧核，苷酸的合成，进而影响DNA的合成。在正常情况下，当细胞内DNA增加到2倍(4n)时才发生细胞分裂。叶酸和维生素Bl2缺乏时，DNA合成发生障碍，幼红细胞分裂延迟，而血红蛋白则仍然在继续合成，这样，幼红细胞血红蛋白合成越来越多，体积越来越大，而DNA含量却始终未能达到细胞分裂所必需的要求，使幼红细胞发生巨幼变。这种巨幼红细胞很容易在骨髓内破坏，造成无效造血。从而引起巨幼红细胞性贫血。叶酸和维生素Bl2缺乏对细胞分裂的影响不仅见于红系，也见于粒系和巨核细胞系。晚幼粒和杆状核粒细胞体积大、核肿胀、结构疏松，核分叶过多，可多至5叶以上。由于粒细胞生存期短，故这种变化先于红系，可作为叶酸或维生素Bl2缺乏早期诊断的依据。巨核细胞的体积也增大，核分叶过多，血小板生成障碍，可见巨大血小板。维生素Bl2缺乏时，除可出现血液系统改变外，尚可影响精神神经系统。这是由于维生素硫缺乏可引起神经系统有鞘神经纤维脂质代谢障碍。有鞘神经纤维的鞘中含有丰富的鞘磷脂，脂质代谢过程中的中间代谢产物为甲基丙二酸，后者在维生素Bl2的参与下，转变成琥珀酸进而进入三羧酸循环。维生素Bl2缺乏时，甲基丙二酸不能转变成琥珀酸而使甲基丙二酸在神经鞘中堆积，破坏了神经鞘的形成，从而出现神经精神症状。

本病发病缓慢常不被家长注意。全身症状轻重和贫血程度不一定成正比。肤色可苍黄，口唇、睑结膜、甲床苍白，头发黄、细、干、稀疏，面水肿。常有舌面光滑、厌食、恶心、呕吐、腹泻，偶有吞咽困难、声音嘶哑。患儿可出现烦躁不安、疲乏无力、表情滞呆、反应迟钝、两眼直视、食欲差、嗜睡等症。心前区可闻及吹风样收缩期杂音。由于髓外造血的关系，肝、脾可出现不同程度的肿大，与发病年龄有关，年龄越小，肝、脾肿大就越明显。血小板严重降低时，皮肤可出现瘀点、瘀斑。白细胞减少者易患细菌性感染。维生素Bl2缺乏时，除也有上述表现外，尚可出现明显的精神神经症状。可出现动作缓慢、手足无意识运动、头部及肢体颤动。震颤初见于手、唇、舌，因反复震颤而舌系带可出现溃疡;继而上肢、头部、甚至全身。经刺激后可使颤动加剧。重症病例可见四肢屈曲，踝阵挛。长期缺乏未予补充者，可出现智力障碍。 应根据临床表现、喂养史以及实验室检查来综合判断，而实验室检查结果是确诊本病的主要依据。根据病史及临床表现，并有典型的血液学改变：

1.血象 呈大细胞性贫血(MCV100fl)，中性粒细胞分叶过多(5叶者占5%以上或有6叶者)。

2.骨髓 呈增生性贫血且红系出现典型的巨幼改变就可诊断为巨幼细胞性贫血。

3.叶酸和(或)维生素B12缺乏 为进一步明确是叶酸缺乏还是维生素B12缺乏，可进一步做下列各项检查：

(1)叶酸和维生素B12水平：血清叶酸6.81nmol/L(3ng/L)，红细胞叶酸227nmol/L(100ng/ml)可确定叶酸缺乏，血清维生素B1275pmol/L(100pg/L)表示有缺乏，进一步测定血清高半胱氨酸或甲基丙二酸确诊。为明确维生素B12缺乏的原因，有条件时可测定内因子抗体及维生素B12吸收试验。

(2)试验性治疗：在无条件进行上述各项试验时，可用试验性治疗达到诊断的目的。生理剂量的叶酸(或维生素B12)只对叶酸(或维生素B12)缺乏的患者有疗效，对维生素B12(或叶酸)缺乏者无效。用药后患者的临床症状、血象和骨髓象若有改善和恢复，则能鉴别开来。叶酸及维生素B12同时缺乏者也常见，多有膳食质量长期不佳，同时素食、偏食者，以及一些消化道疾患者。此外，还应注意营养性巨幼细胞贫血时，铁染色、血清铁及转铁蛋白饱和度是增高的，否则应考虑是否同时有合铁可能。