心绞痛用药

特约专家:

上海华东医院内科教授郑安琳北京大学人民医院心脏中心主任医师张海澄武汉市第一医院心内科主治医师贺立群

近年来，心绞痛发病率逐年增高，其病死率每年也呈上升趋势。正确、合理地运用药物治疗心绞痛，不仅有利于缓解心绞痛的症状，提高患者的生活质量，还可预防心梗的发生。

治疗心绞痛的药种类繁多，哪些药能让患者“药到病除”，哪些药服用后不但不能达到治疗作用，还可能对身体造成伤害？使用过程中又应注意什么？对心绞痛用药从“原则”到“具体”所涉及的问题分两期一一进行解答。

很多心绞痛患者第一次出现症状时，首先怀疑的是自己的肺出了毛病，特别是那些对自己身体状况不了解的人。而有一些人，一发生胸痛就以为是心绞痛发作，赶紧含服一片硝酸甘油或消心痛，但症状依然无法缓解，到医院一查，心脏和血管好得很，肺却有了问题。

任何药都得对症，在不明白自己是什么病的情况下胡乱用药显然是有悖科学的。因此，在讲心绞痛用药之前，了解有关心绞痛的常识很有必要。

常识篇

1.什么是心绞痛？答:心绞痛是冠心病的常见症状，是由于心肌暂时缺血缺氧所引起的，以发作性胸痛或胸部不适为主要表现。

典型的心绞痛发作是突然发生位于胸骨体上段或中段之后的压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，也可能波及大部分心前区，可放射至左肩、左上肢前内侧，达无名指和小指，偶可伴有濒死的恐惧感觉，往往迫使患者立即停止活动，重者还出汗。疼痛历时1～5分钟，很少超过15分钟。常在劳累、情绪激动(发怒、焦急、过度兴奋)、受寒、饱食、吸烟时发生。贫血、心动过速或休克也可诱发。

不典型的心绞痛，疼痛可位于胸骨下段、左心前区或上腹部，放射至颈、下颌、左肩胛部或右前胸，或左前胸不适有发闷感。

2.心绞痛分为哪几种类型？

答:根据预后和治疗方法的不同，一般将心绞痛分为三种类型:稳定型、不稳定型、变异型。

3.变异型心绞痛有何特点？

答:变异型心绞痛表现为心绞痛发作时间长，发作时患者胸痛症状重，持续时间一般较劳力型心绞痛长，发作多在安静时，尤其是凌晨。其发生主要与冠状动脉痉挛有关。

4.稳定型心绞痛有何特点？

答:发作有一定诱因，发作频率、疼痛性质和程度在较长时间内(3个月以上)不变或发作次数倾向减少的一种常见的心绞痛类型。一旦诱因去除，冠状动脉供氧与心肌耗氧之间迅即恢复平衡，临床症状缓解。

稳定型心绞痛分劳力型心绞痛(劳动可诱发)和非劳力型心绞痛(情绪、精神紧张时发生)。不少患者经过一段时间后，发作次数减少，甚至停止发作，提示冠状动脉病变稳定，心血管的神经调节功能有了改善。

5.不稳定型心绞痛有何特点？

答:发作频率、强度和持续时间均较稳定型心绞痛重，易发展为心梗或猝死。可分为初发型、恶化型、中间综合征、自发型、平卧型等类型。

心绞痛的用药原则是改善冠状动脉的血供，减少心肌耗氧量，稳定粥样斑块，防止血栓形成，降低心梗的发生。那么，针对这些用药原则，有哪些药物可供选择？又应该怎样选择？

硝酸酯类

7.硝酸甘油用于心绞痛的主要作用是什么？

答:硝酸甘油是劳力型稳定型心绞痛首选的急救药物。舌下含服，也可在运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。

8.除了硝酸甘油片剂以外，还有哪些剂型？

答:硝酸甘油气雾剂可喷于颊黏膜，起效快，每次1～2喷；硝酸甘油膜剂或软膏均为经皮吸收制剂，也能缓解心绞痛发作；硝酸甘油注射剂主要用于不稳定型心绞痛的患者。

9.消心痛与硝酸甘油有何区别？

答:消心痛也叫硝酸异山梨酯，抗心绞痛作用与硝酸甘油相似，但较持久(能维持4小时以上)，含服2～3分钟见效，因此，起效可能要比硝酸甘油稍微慢些。一般口服5～10毫克，15～30分钟起效，维持4～5小时。

10.单硝基异山梨酯抗心绞痛有何特点？

答:不经肝脏代谢，生物利用度高，并且可减轻服药所致的头痛、头涨等症状。该药为长效抗心绞痛药，一般不适宜心绞痛发作时应用，而是用于长期慢性治疗。常用的剂型有20毫克、40毫克及60毫克，每日1～2次口服。

11.使用硝酸甘油制剂出现头痛、面颊潮红等症时应怎么办？答:不用太紧张，时间稍长一点后这些症状可自行消失。硝酸甘油治疗心绞痛的作用机制是通过扩张冠状动脉改善心肌供血。但其在扩张冠状动脉血管的同时，还扩张了头面部、皮肤等处血管，所以用药后会出现面颊潮红、搏动性头痛等症状。

12.哪些心绞痛患者不能使用硝酸酯类药物？

答:青光眼患者:青光眼患者使用硝酸甘油后会使眼压进一步升高，眼痛加剧，甚至出现更严重反应，尤其是开角型青光眼。

低血压患者:低血压患者或平时血压偏低的患者应谨慎使用硝酸甘油，因为硝酸甘油会使血压降得更低。血压偏高的心绞痛患者可放心使用硝酸甘油，因为硝酸甘油可使偏高的血压降低。

脑出血、颅内压增高患者:由于硝酸甘油扩张脑血管，会使原有病情加重，应慎用。

肥厚型梗阻性心肌病患者:由于硝酸甘油扩张外周血管(主要是静脉)，回心血量减少，使肥厚型梗阻性心肌病患者左心室流出道梗阻进一步加重，甚至可引起晕厥、猝死。

正在应用西地那非(万艾可，伟哥)的患者:由于西地那非能增加硝酸酯类药的降压作用，因此两种药物不能一起服用，以免引起严重低血压甚至猝死。

β－受体阻滞剂

13.β－受体阻滞剂适合哪种类型的心绞痛？

答:只要无禁忌症，β－受体阻滞剂应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物。目前可用于治疗心绞痛的β－受体阻滞剂有很多种，足量给药均能有效预防心绞痛发作。具有内在拟交感活性的β－受体阻滞剂对心脏保护作用较差，推荐使用选择性β1－受体阻滞剂。

14.β－受体阻滞剂的总体用药原则是什么？

答:β－受体阻滞剂能抑制心脏β肾上腺素受体，从而减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，减少心肌耗氧量和心绞痛发作，增加运动耐量。使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加，以能缓解症状。用药后要求静息心率每分钟降至55～60次，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，每分钟可降至50次。

15.哪些情况下，心绞痛患者不能使用β－受体阻滞剂？

答:没有固定狭窄的冠状动脉痉挛造成的缺血，如变异型心绞痛患者，不宜使用β－受体阻滞剂。心绞痛同时伴有重度心力衰竭、休克、窦性心动过缓、Ⅱ度以上房室传导阻滞时禁用β－受体阻滞剂，支气管哮喘及严重阻塞性肺气肿须慎用或禁用。

外周血管疾病及严重抑郁症是应用β－受体阻滞剂的相对禁忌症。慢性肺心病患者应谨慎使用高度选择性β1－受体阻滞剂。

另外，运动员不能使用β－受体阻滞剂。

钙离子拮抗剂

16.钙离子拮抗剂用于哪种类型的心绞痛？

答:钙离子拮抗剂可使冠状动脉扩张并解除痉挛，增加冠脉血流，故是变异型心绞痛患者的首选药物。如果效果不好，可以加用第二代钙拮抗剂或其他药物。另外，冠心病合并高血压和多数劳力型心绞痛患者也可选用钙离子拮抗剂。

17.异搏定治心绞痛好不好？

答:异搏定(维拉帕米)是最早使用的钙拮抗剂，对心绞痛有效，但国内偏重于用来治疗肥厚型心肌病和室上性心律失常。现在很少用它来治心绞痛。

中成药

18.治疗心绞痛的常见中药有哪几类？

答:活血化淤药和芳香温通类药，如复方丹参滴丸、麝香保心丸、速效救心丸等。

19.活血化淤药抗心绞痛的原理是什么？

答:对冠状动脉有活血化淤的作用，侧重血液流变学的改善。代表药为含丹参、三七、水蛭、蜈蚣等活血化淤成分的制剂。活血化淤药也存在一定程度的不良反应及潜在的危险。部分患者服用活血化淤药可出现过敏反应，此外还可引起口腔黏膜溃疡，诱发急性闭角型青光眼、糜烂性胃炎、消化道出血、血小板减少等不良反应。

20.芳香类抗心绞痛药有何作用？

答:芳香类药物主要由一些如麝香、苏合香以及温性药物肉桂、人参等构成，具有走窜通脉作用。温性药物肉桂又可避免冰片等寒性药物导致的胃肠不适等不良反应，同时能够补气，防止芳香类药物长期使用引起的“散气”。

21.中成药的不良反应要比西药小吗？

答:有的中成药的不良反应确实比西药小，但这并非绝对的，要以具体的药物来定。

联合用药，抗击心绞痛

22.临床上常说的“二联”和“三联”疗法指的是什么？

答:“二联疗法”是指β－受体阻滞剂和钙拮抗剂联用，“三联”疗法是指β－受体阻滞剂＋钙拮抗剂＋硝酸酯类药物联用。

23.“三联疗法”的效果是否比“二联疗法”效果更好？

答:“三联疗法”不一定就比“二联疗法”好，不同的人应选用不同的用药方案，根据个体差异，具体病情具体分析。

24.什么时候适合联合用药？

答:一般情况下，若心绞痛患者用单一药物效果不好时，则可考虑联合用药。值得注意的是，联合用药的条规很多，患者应在医生的指导下用药，切不可自行配药。

25.β－受体阻滞剂和硝酸酯类药物合用时应注意什么？

答:β－受体阻滞剂、硝酸酯类药物合用有协同作用，用量尤其是起始剂量应偏小，以免引起体位性低血压；停用本药时应逐步减量，如突然停用有诱发心梗的可能；低血压、严重心力衰竭、支气管哮喘、心动过缓、Ⅱ度或Ⅱ度以上房室传导阻滞者不宜使用β－受体阻滞剂。

26.β－受体阻滞剂与钙离子拮抗剂合用时应注意什么？

答:β－受体阻滞剂可与钙离子拮抗剂合用，停用时应逐渐减量，以免诱发冠状动脉痉挛。二药联合应用后对心肌收缩力的负性影响作用可叠加，对于已有心功能不全或有潜在心功能不全的患者慎用。但异搏定不能与β－受体阻滞剂联用，无论是静脉输注还是口服。

来源：大河网

网络版编辑：连岳雷

来源网址