真菌过敏性哮喘

真菌过敏性哮喘

1928年德国的Hansen医生首次正式证实提出了15%的哮喘病人对生活环境中收集到的交链孢霉及青霉抗原皮肤试验呈阳性反应，并证实给其中一部分患者吸入交链孢霉或青霉菌孢子可诱发哮喘发作。1932年Tubs报道一例哮喘患儿在每次进食发酵食物后发病，提出酵母菌及念珠菌是某些哮喘病人的发病诱因。1934年Prince等用在病人生活环境中曝皿培养真菌的方法进行观察，发现当真菌生长旺盛时，病人哮喘症状加重。真菌是一类种类十分庞大的微生物，据不完全统计，自然界大约有10万多种，土壤、河流、海洋及一切有机质上均有生长。这些微生物在频繁的繁殖过程中，随风将大量的孢子和菌丝碎片释放到空气中，构成了对变态反应性哮喘患者的严重威胁。真菌的传播主要是靠孢子，当然一些真菌的子实体、菌核和菌丝碎片等也可以传播。传播的方式有多种，包括风力传播、水力传播、动物传播、人为传播等，其中风力传播最为重要。真菌虽然不在空气中繁殖，但是它的孢子却大量地随风飘浮到空中。其原因是真菌的孢子数量极大，体积又很小，有些真菌的孢子成熟后又容易与产孢组织分离，因此借风力到处传播。

1.真菌变应性哮喘的临床症状真菌变应性哮喘是支气管哮喘中比较常见的一种类型，主要是特应性素质患者由于吸

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入或食入真菌变应原后引起气道高反应性和气道变应性炎症而导致的广泛的可逆性呼吸道堵塞综合征。由于这种真菌的侵入是非感染性的，真菌在气道内的逗留时间较短且可被气道内的巨噬细胞等所吞噬，故症状往往是一过性和可逆性的，但由此可以触发一系列的免疫反应如迟发相哮喘反应中的气道变应性炎症等。

真菌性哮喘的发病有一定的季节性，但不像花粉过敏性哮喘那样明显。病人一般在接触真菌变应原后突然发病。前驱症状可有鼻痒、喷嚏、清涕、咳嗽、胸闷等，如不及时处理，可因支气管堵塞加重而出现哮喘发作。哮喘轻度发作时，患者神志清楚，可以平卧，无发绀，活动轻度受限；中度发作时，患者稍事活动即可气短，不能平卧，常有辅助呼吸，呼吸频率增加，可有轻度发绀出现；重度发作时，患者被迫端座位，两手前撑耸肩，额部冷汗或大汗淋漓，发绀。哮喘发作频率及持续时间有很大差异。伴有呼吸道感染时，咳嗽常为突出症状，咳脓痰或白痰，有时伴体温升高。部分患者可表现为慢性阵发性咳嗽，无典型哮喘发作，目前称之为咳嗽变异性哮喘。

哮喘缓解期或非典型的哮喘患者，可无明显体征。在发作时，胸廓饱满，呈吸气状。叩诊为过清音，心浊音界缩小。呼气时可闻及哮鸣音，如果哮喘发作严重，呼吸困难加剧，而哮鸣音反而减少。哮喘严重发作持续24h以上称哮喘持续状态。患者极度呼吸困难，烦躁不安，大量出汗，发绀，可发展到血压下降，神志不清或昏迷,呼吸衰竭。长期反复发作和感染者可并发慢性支气管炎、肺气肿等。严重发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张。晚期可并发肺源性心脏病。

2.其他真菌性变应性呼吸道疾病真菌除可以诱发变应性哮喘外，还可诱发其他肺实质的真菌性支气管肺的变应性疾病，如真菌诱发的变应性肺炎(又称真菌性外源性变应性肺泡炎)等，这是一组非IgE介导的真菌性变态反应在肺部的表现，其发病机制、病理生理和临床过程均与支气管哮喘有较大区别。作为哮喘防治工作者对这疾病也应有所了解，以便于临床工作中鉴别诊断和治疗。

这些病人常由于吸入生活或职业环境中的各种真菌孢子而致病。有些非真菌性的无机或有机粉尘，化学或药物等颗粒，吸入后也可致病，但真菌为其主要的病原。该类疾病在临床上可分为两类。一类为速发型，称急性过敏性肺炎，症状为在大量吸入致敏真菌后4～8h内出现畏寒、发热、咳嗽、咳痰、喘憋、乏力、头痛、肺底有湿性啰音、末梢血白细胞增高等。重者可有肺组织浸润性病变，肺功能可出现通气功能不足。二类为隐匿型，亦称亚急性或慢性过敏性肺炎，是由于长期吸入某种真菌孢子，短期内不出现症状，日久逐渐出现咳嗽、气促、乏力、消瘦、活动后气喘明显，肺底湿啰音，可有杵状指，胸部X线出现肺纹理增多，晚期广泛肺纤维化。肺功能为限制性通气功能不足，肺组织出现不可逆病变，预后不好。

1.真菌分类及其特征真菌的种类很多，分布广泛，自然界中约有10万余种。受到地理、气候等因素的影响，大气

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中真菌的种类和含量变化很大，受到生活条件和生活习俗的影响，室内真菌的浓度也有很大的差异。致敏性强且空气中飘散数量大的真菌种类有数百种，引起人体致敏的主要是室内真菌。尽管空气中真菌的数量极大，形态各异，但它们都具有共同的特征。是具有丝状体的分枝状的营养结构，有细胞核和细胞壁，不含叶绿素，是典型地进行有性繁殖和无性繁殖的有机体，含有多糖和蛋白质等物质。

2.空气中气传真菌调查空气中真菌的调查是探明各地空气中常见真菌种类、数量、季节分布情况的一种重要方法，这对于筛选致敏真菌，指导真菌变态反应患者的诊断和治疗有重要意义。制备真菌变应原的菌种的选择，就是根据空气中的调查资料配合真菌的致敏性来确定的。把空气中最常见、孢子播散数量最大和致敏性最强的真菌进行分离和筛选，保留纯菌种，进行实验室培养，可制备成各种真菌变应原浸液供临床诊断和免疫治疗。一般认为，真菌调查由曝片和曝皿同步进行，由于曝片调查对某些较小的真菌孢子难以观察和分辨，所以曝皿调查也是非常重要的。通常调查应至少持续1年才能较为全面地了解该地区主要致敏真菌。

3.真菌的变应原性研究真菌和真菌孢子作为一种抗原物质，它在人体内产生抗体的能力比较低，可能由于真菌和真菌孢子不产生外毒素，亦无表面抗原存在；或认为真菌孢子的细胞膜上有一层化学稳定的物质，使细胞内的抗原成分不易释放，故激发抗体产生的功能较低，在临床上，真菌抗原浸液皮肤试验的强度与阳性率均明显低于花粉抗原浸液。

真菌诱发变态反应的过程与对结核菌诱发变态反应的过程相似，故采用真菌抗原浸液进行皮肤试验时，既可以出 现速发相皮肤反应，又可以出现迟发相皮肤反应，有时为双相反应。曾对75例变态反应性结膜炎病例的皮肤试验 真菌过敏性哮喘

结果进行了观察，真菌迟发相反应阳性率明显高于速发反应。

所谓致敏真菌，主要是一些植物病原菌和腐生菌。过去多数人认为真菌的主要抗原有效成分存在于真菌孢子中。后来有人发现，菌丝和孢子中都有致敏原，国内外许多实验室对数种真菌的变应原成分进行过研究，包括抗原的纯化、免疫检测分析等。Gravesen于1979年通过交叉放射免疫电泳分析，发现交链孢霉含有10种以上抗原成分。1980年Yunginger等对交链孢霉进行了生化分析，发现一种抗原性较强的糖蛋白，称之为Alt-1，其分子量在25000～50000之间。

Aukrust等于1979年对芽枝霉的抗原性作了分析，发现含有60多种蛋白成分，其中有4种属于主要的抗原决定簇，其余部分为次要抗原决定簇。对其中2种抗原决定簇进行提纯，分子量为13000和25000。对10种不同种系的芽枝霉进行抗原性比较，发现不同种系中主要抗原决定簇的含量差别极大。1980年Kauffman等对烟曲霉的抗原成分进行分析，发现培养时间长的菌群比培养时间短的菌群抗原性高。1969年Pepys发现烟曲霉致敏后，发现其不但可以诱发机体产生特异性IgE，还可以产生特异性IgG，成为烟曲霉可以诱发变态反应性支气管肺曲菌病发病的重要依据。北京地区某医院曾于1984年开始对青霉、交链孢霉、曲霉等进行免疫电泳及琼脂扩散测定，发现了一些不同的区带。1986年对产黄青霉抗原进行了初步分离提纯。1986年北京医科大学对交链孢霉变应原进行了初步活性鉴定，发现了一种抗原性较强的成分。1987年Reed发现烟曲霉与土曲霉(A.Terreus)、棒曲霉(A.clavatus)、黑曲霉(A.niger)、黄曲霉(A.flavus)之间均有很高的抗原交叉性。

从上述资料中，可以看出，气传致敏真菌的抗原性问题是一个极为复杂的问题。不但在不同种系的真菌中变化很大，而且在同一种系的真菌中亦可能存在不同的抗原决定簇。今后如何针对我国的常见致敏真菌的抗原性问题进行研究，将有大量的工作有待探索。

由于真菌的遗传特性复杂，形态各异而且多变，决定了它的变应原性的复杂性。真菌的抗原物质绝大部分来自真菌的孢子和菌丝，不同的真菌菌株在有性繁殖期与无性繁殖期两个不同的阶段，在形态上有明显差别。不同真菌的变应原性又往往具有相对的交叉反应性。同时，同一种真菌变应原作用于不同的真菌变态反应病人时，可以出现截然不同的反应。真菌的形态与发育又受环境的影响而变异。不同的接种条件、培养基成分、培养温度及湿度，均可导致真菌形态的自动变异，从而影响其抗原性。据Hoffman(1981)报告，用交链孢霉孢子制备的变应原中发现了8种重要的变应原成分，其中有几种是用交链孢霉菌丝所制备的变应原浸液中所没有的，提示了真菌孢子和菌丝的变应原成分是不同的。70年代后期在支气管哮喘患者中，发现有16%～28%对烟曲霉变应原浸液皮试呈阳性反应，认为这类病人可能属于一类特殊的变态反应类型，称之为变应性支气管肺曲菌病。

自从对烟曲霉的变应原进行分离层析以来，并结合临床进行对照分析，取得了很大进展，例如发现了烟曲霉的Ag3为不耐热成分，加热后可使变应原性明显降解。Ag7则为引起变应性支气管肺曲菌病最重要的变应原成分等。目前对真菌变应原的分离提纯正在作更深入的研究。在分离方法上采用交叉免疫电泳：可在不同的区带上进行更细的 真菌过敏性哮喘

层析，取得更纯净的变应原成分。再用克隆化的技术，制备出效价高、特异性强的真菌变应原。这对指导真菌变态反应的诊断和治疗，甚至对阐明真菌变态反应的发病及防治机理，可能在分子水平上取得突破性进展。对于真菌变应原性测定，一种为生物学方法，通过真菌变应原的皮肤试验或其他激发试验，推测其变应原强度与活性。另一种为放射免疫法，即利用放射变应原吸附试验(RAST)，从体外测定变应原浸液的变应原强度与活性。因RAST方法需要一定仪器设备，有些试剂国内缺乏，而且价格昂贵，目前用于大量致敏真菌筛选有一定困难。60年代Shelley等人曾发现速发相反应患者的嗜碱粒细胞或肥大细胞在体外与特异性抗原相作用时，可引起这些细胞脱颗粒，此后，人嗜碱粒细胞脱颗粒试验(HBDT)方法经过不断改进，逐步趋于完善。曾采用HBDT、许氏改进方法，用阿利新兰代替甲苯胺蓝染色，可减少染色误差，用血球计数板观察结果，简便省时，和皮肤试验有较好的符合率(87%)。应用皮肤试验和HBDT方法相结合测定真菌变应原性，可以从体内和体外两个方面反映真菌变应原强度，有助于得出正确结果。抗原和抗体结合可在任何比例下发生，但有一个最适数量的比例(等价带)，此时，结合反应表现得最强。在HBDT试验中，进行了几种单价真菌变应原稀释度(蛋白质含量)试验，结果表明10-4变应原稀释度嗜碱粒细胞脱颗粒较好。因所用真菌种类多，特性各异，其浸液中有效变应原成分和含量也会有所不同，对于每种真菌变应原，选择它的最佳稀释度(蛋白质含量)进行HBDT试验，可能会取得更好的结果。

总之，气传真菌种类繁多、分布广泛，是诱发支气管哮喘的重要变应原之一。据报道美国现已进入市场的商品真菌变应原浸液制剂多达280余种，而我国目前应用于临床诊断和治疗的真菌抗原仅有20～30种，因此深入开展变应原分离提纯是今后我国真菌变态反应学研究的重要任务。

真菌过敏性哮喘

真菌孢子进入正常人的气道后，完整气道黏膜上皮的屏障作用对吸入的真菌孢子起着重要的防御功能，将真菌孢子拒之体外，同时气道内的巨噬细胞的吞噬作用也在清除吸入的真菌及其孢子中起重要作用，因此真菌很少能够成为病原体。由于气道黏膜上皮的屏障作用有效地限制了真菌抗原与气道相关的淋巴组织接触。因此，血循环中针对真菌的特异性IgE水平通常较低、用双向免疫扩散法及ELISA-IgG滴定法测定沉淀素均阴性。而对于特应性素质的病人来说，当气道反复不断地接触真菌孢子或菌丝体抗原时，在气道巨噬细胞吞噬真菌的同时，气道内的免疫系统还将其作为外来抗原进行提呈处理，由此可以产生针对真菌的特异性IgE而导致气道的致敏，诱发呼吸道的变态反应致使哮喘发作。曲霉、青霉、芽枝菌、交链孢霉、木霉、毛霉、根霉、梨头霉、共头霉、担子菌及念珠菌等真菌孢子均可作为抗原而产生特异性IgE，并可引起气道变应性炎症。

1.发病概况由于实验技术上的限制和无相应的诊断标准，目前国内外对真菌变应性哮喘的发病率尚未提出一种确切的数据。由于真菌过敏的临床表现比花粉过敏复杂得多，它不一定有明显季节性，各种真菌间的交叉反应又很高，其发病率统计，各地差异较大。北京地区医院通过真菌皮肤试验阳性率21%，国内有人报告真菌变应原皮肤试验阳性率高达70%。近年来各种职业性真菌变态反应的发生率增高，据美国人口统计局统计，美国农业人口总数在800万以上，其中1/4经常接触谷物，有1/2～3/4的病人在谷尘中暴露，由于存放过久的谷尘中含有较多的真菌，许多由此引起真菌性哮喘、急性或慢性农民肺等。我国农业人口数十倍于美国，且以手工操作为主，真菌变态反应必然是十分重要的问题。今后随着农业、畜牧饲养业、酿造及发酵业、食品加工、蘑菇种植、制药业的发展，以及生活环境中空调器的使用，密闭式建筑物的增多，均可能进一步导致真菌变态反应的增加。

2.年龄与真菌过敏发病率的关系研究发现对真菌过敏的发病率与患者的年龄有密切关系。通过对将10年作为一个 真菌过敏性哮喘

年龄段的调查证实，10岁以下年龄段的真菌过敏发病率最高，通常年龄越小，对真菌的过敏的发生率就越高，而随着年龄的增长，对真菌的敏感性可迅速下降。这种现象与花粉过敏形成了鲜明的对照。在低龄组的各种真菌皮试阳性率通常与本地区空气中真菌孢子的种类和含量较为一致，提示了当地空气中真菌的调查结果可以作为低龄组儿童进行真菌皮试的参考。Koivikko等证实了哮喘儿童对真菌的过敏发生率相对较高，同时该结果也与儿童血清中放射性变应原吸附试验的特异性IgE滴度相对较高是一致的。真菌性抗原有时可对严重哮喘患者构成严重威胁，是一种重要的哮喘诱发因素，严重时可导致儿童及青年的哮喘猝死。Beaumont等对成人哮喘患者的真菌变应原提取液进行皮试调查，其阳性率小于5%，而且往往发生在对其他空气中的变应原也过敏的哮喘患者。低龄组患儿对真菌过敏的发生率较高的原因可能与真菌广泛存在于空气中(特别是室内的流通性较差的空气)有关，而且各种真菌之间有着较高的抗原交叉性，因此从新生儿起就随时有真菌致敏的机会，同时由于婴幼儿室内活动较多，致敏的机会就更大于花粉。一旦随着年龄增长，对真菌敏感性迅速下降。这可以部分解释世界各地有关真菌过敏发生率的较大差异。免疫记忆细胞可使气道产生针对真菌的特异性抗体如分泌性免疫球蛋白A(sIgA)，使机体对真菌的敏感性迅速下降。气道中真菌孢子的及时清除，减少了这些抗原暴露于支气管相关淋巴组织(bronchial-associatedlymphoidtissues)，使免疫反应减轻。

1.放射变应原吸附试验(RAST)将真菌变应原吸附在固相支持物上，加入病人血清。如病人血清内含有对该真菌的

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特异性IgE抗体，则两相结合不能洗脱。当再加入用同位素标记的马抗人IgE血清时，则三者结合成一带有放射性的复合物，可以在γ计数器上测出具体的放射量。放射量与病人特异性IgE的量成正比。可据以判断病人是否对真菌变态反应及其过敏的程度。

2.酶联变应原吸附试验(ELISA)其原理为先用真菌变应原吸附在聚苯乙烯塑料板孔上，然后加入待测病人血清，再加入羊抗人酶标IgE抗体，再加入该酶的底物，中止反应。利用其显色反应，在酶标比色仪上测定OD值，以判断病人对真菌的敏感性及敏感程度。

3.嗜碱粒细胞脱颗粒试验取病人静脉血，经抗凝处理后，离心层析提取嗜碱粒细胞。将病人嗜碱粒细胞移入两个试管，分别加入真菌变应原及空白变应原溶媒。在37℃孵育30min后，用阿利新兰(Alcianblue)染色，在血细胞计数器下分别计数嗜碱粒细胞数。如果与真菌变应原共孵的样本所计嗜碱粒细胞，少于与空白变应原溶媒共孵的样本30%以上，说明由于特异性抗原抗体反应，导致30%以上的嗜碱粒细胞脱颗粒不能在显微镜下检出，即属阳性反应。脱颗粒的百分比越高，显示过敏程度越重。

4.组胺释放试验此试验的原理在于将病人的血细胞，经与真菌变应原作用后，检测其组胺释放的量。病人对真菌的敏感性越高，组胺释放的量越高。由此测定病人对真菌的致敏程度。

5.真菌培养真菌抗原抗体的琼脂扩散试验，此试验可对真菌过敏性肺炎、肺泡炎或过敏性支气管肺曲菌病患者进行特异性诊断。一般采用琼脂双扩散法，将病人血清与不同浓度的真菌变应原进行扩散试验，以观察沉淀线的出现。此法在国内对烟曲霉及青霉等抗原均已获得阳性结果。对明确病人致病菌种是较好的客观依据。

6.病人痰液或支气管分泌物的真菌直接涂片检查从病人由深部咳出的新鲜痰液中挑取少许黏稠呈灰褐色的部分，在玻片上薄薄摊开，不等干燥，即以0.05%乳酸棉蓝1滴，5min后在显微镜下检查浅蓝染色的真菌孢子或菌丝体。若多次检查阳性，可作为诊断真菌变态反应的参考性依据。

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(1)拟肾上腺素类药物：β肾上腺素能受体兴奋剂有极强的支气管扩张作用。该类药物主要通过兴奋β受体，激活腺苷酸环化酶，增加环磷腺苷(CAMP)的合成，提高细胞内环磷腺苷(CAMP)的浓度，扩张支气管平滑肌，稳定肥大细胞膜。由于麻黄碱、肾上腺素、异丙肾上腺素等对α、β1、β2受体有多种效应，故逐渐

β2受体兴奋剂替代，后者可选择性地舒张支气管平滑肌，大大减少了对心血管的副作用。目前常用的药物有沙丁胺醇、特布他林、氯丙那林、双氯醇氨、丙卡特罗等。多采用口服和吸入给药方式，吸入又分气溶胶、雾化溶液和干粉剂等，具有用量少、起效快、副作用小等优点。口服剂型有缓释和控释制剂，可延长并较好维持有效血药浓度。在用β2受体兴奋剂时，某些病例可引起心率加快、手抖等，但随着用药时间延长而上述症状逐渐减轻或消失。

(2)茶碱类药物：氨茶碱解除支气管痉挛的作用已为半个多世纪的临床实践所证实。研究表明，茶碱有抗炎作用，能稳定和抑制肥大细胞、嗜碱粒细胞、中性粒细胞和巨噬细胞，能拮抗腺苷引起的支气管痉挛，能刺激肾上腺髓质和肾上腺以外的嗜铬组织释放儿茶酚胺，增加健康的或疲劳的膈肌对低频刺激的收缩力。

(3)抗胆碱能类药物：可用异丙托溴铵(溴化异丙托品)吸入，一次20～80μg，3～4次/d。局部用药，无全身副作用，并具有较持久的解痉效果。

(4)糖皮质激素：糖皮质激素可预防和抑制气道炎症反应，降低气道反应性和抑制迟发相哮喘反应。其机理是抑制磷脂酶A2，阻止LTs、PGs、TXs和PAF的合成；抑制组胺酸脱羧酶，减少组胺的形成；增加β-受体和PGE受体的数量；减少血浆素原激活剂的释放及弹性蛋白酶和胶原酶的分泌；抑制支气管腺体中酸性黏多糖的合成；促使小血管收缩，增高其内皮的紧张度，从而减少渗出和炎症细胞的浸润等。总之，糖皮质激素对哮喘的疗效是综合作用的结果，也是目前治疗哮喘最有效的药物，但因长期应用可能产生众多的副作用，不应滥用。目前一般主张尽可能使用糖皮质激素气雾剂或干粉剂吸入治疗，每天剂量为400～800μg。其最大优点是在支气管内发挥特有的治疗作用，又避免了全身副反应。全身应用糖皮质激素主要用于哮喘急性严重发作或者呈哮喘持续状态的患者。为了避免或减轻全身应用糖皮质激素的副作用，应将维持量的泼尼松在每天或隔天晨间一次顿服。（5）4S清肺平喘疗法：4S清肺平喘疗法由军事医学科学研究院、国际科学研究院等多位专家历经30多年联合研发形成的一套全方位、多立体的综合治疗体系。疗法包括清肺净肺、PI活肺治疗、植物神经综合平衡和军科细胞免疫技术四大步骤，其中军科细胞免疫技术是多位专家在2008年诺贝尔医学奖DC细胞技术基础上独创的治疗手段，它直击哮喘病的发病根源——炎症细胞，利用特定的靶向免疫激活技术抑制和清除哮喘发病根源，真真正正防止哮喘反复发作。

清肺净肺——清除病毒，疏通气道，快速缓解症状

哮喘发作的表层原因是支气管发生痉挛，北京军都中医院哮喘科采用几十年科研成果的专利性药物配合传统中医中药的精华直接作用于气管和支气管，将痰液、细菌病毒以及其它的垃圾彻底清除，达到快速清肺排痰，疏通气道。

PI活肺治疗——止咳平喘，消炎镇痛，恢复肺功能

哮喘发作的深层次原因是肺部炎症，医院引进的PI活肺治疗仪通过物理能作用于人体组织，将吸收的能量转化为热能、化学能、生物能，改善肺部血液循环，促进炎症的吸收和消散，改善和恢复肺功能。

植物神经综合平衡——消除气道高反应，降低过敏反应，控制疾病

植物神经综合平衡法通过选择性干扰神经受体的分支，让导致哮喘发作的神经兴奋性恢复正常，重建植物神经平衡，抑制气道腺体过多分泌，消除气道高反应状态，重建呼吸免疫屏障，全面控制疾病。

军科细胞免疫技术——消灭炎症细胞，调整免疫失衡，解决患病根源

哮喘发作的根源是炎症细胞，军科细胞免疫技术由军事科学研究院和国际科学研究院多位专家联合研发，在诺贝尔奖DC细胞技术的基础上，通过实验室诱导、培育出自身需要的特异性免疫活性细胞，然后回输进机体，抑制和清除炎症细胞，调整免疫失衡，从根源上消除哮喘等呼吸疾病复发的因素。

治疗效果

1．当天症状缓解。咳嗽、气喘、呼吸困难、胸闷等症状缓解。

2．3天内炎症消除、症状消失，肺部和气道功能恢复。

3．5——7天，免疫增强，炎症细胞消失，呼吸畅通，临床治愈不复发。