结节性甲状腺肿

腺瘤样甲状腺肿

【结节性甲状腺肿病因与发病机制】

结节性甲状腺肿病因与单纯性甲状腺肿病因相似，多数是在单纯性弥漫性甲状腺肿基础上，由于病情反复进展，导致滤泡上皮由弥漫性增生转变为局灶性增生，部分区域则出现退行性变，最后由于长期的增生性病变和退行性病变反复交替，腺体内出现不同发展阶段的结节。其病变实际上是单纯性甲状腺肿的一种晚期表现。结节性甲状腺肿患者，其中5％~8％可出现毒性症状，即Plummer病或称毒性结节性甲状腺肿。有些结节性甲状腺肿，由上皮细胞的过度增生，可以形成胚胎性腺瘤或乳头状腺癌，也可形成甲状腺癌。此时与甲状腺腺瘤或腺癌合并单纯性甲状腺肿难于区别。

【结节性甲状腺肿诊断要点】

鉴别诊断

1.甲状腺腺瘤结节性甲状腺肿患者有时与甲状腺腺瘤不易鉴别，结节性甲状腺肿患者经甲状腺激素治疗，腺体多呈对称性缩小。多发甲状腺腺瘤甲状腺肿大不对称，可触及多个孤立性结节，经甲状腺激素治疗，腺体组织缩小，结节反而更加突出。但最后确诊仍有赖于病理检查。

2.Graves病结节性甲状腺肿伴甲亢时应注意与Graves病鉴别，前者多有单纯性甲状腺肿的病史，在地方性甲状腺肿流行区多见，年龄一般较大，多在40岁以上，常在出现结节多年后发病，甲亢症状相对较轻而不典型，突眼症少见，甲状腺局部无血管杂音及震颤。核素扫描可见浓集碘的“热结节”。易治疗，术后亦不易复发。Graves病中青年女性多发，甲状腺多呈弥漫性肿大，眼球突出，手指震颤，甲状腺局部可触及震颤及听到血管杂音。血中TSAb可阳性。

实验室检查

1.无症状患者血清TT3、FT3、TT4、FT4正常，TSH亦正常。如出现Plummer病时可见TT3、FT3、TT4、FT4升高，TSH降低。

2.甲状腺吸131I率：结节性甲状腺肿吸131I率正常或增高，但无高峰前移。出现Plummer病时吸131I率升高，或虽在正常范围内而高峰前移。

临床表现

结节性甲状腺肿患者多有长期单纯性甲状腺肿的病史，多发生于30岁以上的成人。发病情况依赖于受检人群及检测方法的敏感性。美国麻省一组研究触诊发现30~50岁年龄组女性甲状腺结节，患病率为6.4％，男性为1.5％。甲状腺肿大程度不同，多数不对称，结节数目及大小不等，结节质软或稍硬，光滑，无触痛。病情进展缓慢，患者多数无自觉不适，部分患者结节较大，可引起压迫症状，出现呼吸困难、吞咽困难和声嘶等。结节内急性出血可致肿块突然增大及疼痛，急性症状可于几天内消退，增大的肿块可在几周内回缩。结节性甲状腺肿出现甲状腺功能亢进症时（Plummer病），患者可有甲亢的相关症状，如怕热、多汗、乏力、心悸、气促、体重下降、易激动等，症状重者可出现心律失常、心力衰竭等，但这类患者甲状腺局部无血管杂音及震颤，突眼少见。部分老年患者症状可不典型，甲亢症状轻而隐匿，进展缓慢可历时数年，常无突眼或皮肤病变如胫前粘液性水肿，但心脏症状突出如心房纤颤、心力衰竭多见，或呈现精神不稳定，性格改变（淡漠或抑郁）。

【结节性甲状腺肿治疗概述】

1.手术治疗结节性甲状腺肿因有继发甲状腺功能亢进症或癌变的可能，目前主张手术治疗。手术指征：①结节性甲状腺肿较大，有压迫症状者；②结节迅速增大，或有颈淋巴结肿大，疑恶变者。尽管诊断手段不断改进，多数手术治疗的甲状腺结节均为良性病变。因手术的并发症随手术范围扩大而增加，病变恶性程度的估计在计划手术范围中起主要作用。细针穿刺为恶性的病人应进行甲状腺全切，如穿刺结果为良性，而临床疑为恶性者可进行甲状腺叶切除。穿刺结果可疑者根据手术中冷冻切片结果决定手术范围。