局灶症状的经验分享

通过研究发现，亚临床性卒中也就是无症状的脑卒中发生率是临床卒中的5倍，可以影响到人的思维、情绪和人格。一次亚临床性的卒中就意味着还有可能再次发生亚临床卒中，或演变成为临床卒中，或痴呆的几率增加。因此要强调对亚临床卒中越早干预，越可能获益。

一、概述

2008年世界卒中日的主题是小卒中大麻烦，在这个卒中日特别强调的主题是识别、治疗和预防血管性认知功能障碍。

通过研究发现，亚临床性卒中也就是无症状的脑卒中发生率是临床卒中的5倍，可以影响到人的思维、情绪和人格。

一次亚临床性的卒中就意味着还有可能再次发生亚临床卒中，或演变成为临床卒中，或痴呆的几率增加。因此要强调对亚临床卒中越早干预，越可能获益。

在临床上有三种类型的卒中比较类似，第一个是亚临床卒中，它是指临床症状体征轻微，也被称之为无症状型第二种是短暂性脑缺血发作也就是TIA，它是指脑、脊髓或视网膜局灶性缺血引起的、未伴发急性梗死的短暂性神经功能障碍，NHSS评分是0分;第三种是小卒中，即Minor stroke，它是指临床症状体征比较轻微，NHSS评分在1到4分的脑卒中。

二、TIA概念的演变历史

1965年美国第四届普林斯顿会议将TIA定义为突然出现的局灶性或全脑的神经功能障碍，持续时间不超过24小时，并且排除血管源性的因素。

到了2002年TIA工作组提出了新的TIA概念，是由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺失发作，典型临床症状持续时间不超过1个小时，而且在影像学上没有急性脑梗死的证据。这个观点和65年的观点相比较可以发现，临床持续时间已经从24小时缩短为1小时，而且提出了影像学上没有急性脑梗死的证据，这个证据主要来自DWI，也就是弥散成像上的异常高信号。

2009年又推出了更新的TIA指南，它是指脑、脊髓或视网膜局灶性缺血引起的、未伴发急性梗死的短暂性神经功能障碍。在这个观点上提出了两个新的概念，第一个在发作部位上增加了脊髓，第二个取消了时间的概念，而是笼统的提出了短暂性的神经功能障碍。这个新概念指出是否存在梗死才是TIA和脑卒中的区别所在，得出这样的结论是因为在研究显示的10%到15%的TIA患者在3个月内发生脑卒中，其中半数发生在TIA后48小时内;通过影像学检查MRI资料显示诊断的TIA患者中，约半数实际上已经发生了脑梗死。按照处理急性脑卒中的标准对TIA患者进行紧急评估和干预，以避免不良预后。

2003年有两个作者提出了急性缺血性脑血管病综合征的概念，这个概念中包含了脑卒中还有TIA发作。有了这个概念，心血管诊断和脑血管病诊断就完全趋向一致。心绞痛对应是短暂的脑缺血发作，心肌梗塞对应的是脑梗塞，急性冠脉综合征对应的是急性缺血性脑血管综合征，但是在急性缺血性脑血管综合征里，如果缺血仅发生在后循环，称为后循环缺血，即PCI。

新旧TIA概念的比较

基于时间的传统概念

基于组织的新概念

基于传统 24h 时间界限

基于是否存在生物学终点

一过性缺血性症状是良性的过程

提示一过性缺血性症状可以引起持续脑损害

诊断基于一过性过程而并非病理生理学过程

鼓励使用辅助检查确定有无脑损害及其原因

导致急性脑缺血治疗的延误

促进快速急性脑缺血的治疗

不准确提示有无缺血性脑损害

更准确反映缺血脑损害

与心绞痛和心肌梗死的概念相悖

与心绞痛和心肌梗死的概念一致

把新的TIA概念和旧的TIA的概念进行比较，可以发现它的核心部分在于新的概念提示一过性脑缺血症状可以引起持续性脑损害，所以鼓励使用辅助检查来确定有无脑损害及其原因，也促进了快速的对急性脑缺血的治疗，而且更准确反应缺血的脑损害，同时使心脑血管病的诊断趋向一致。

TIA是一个综合征，它的病因不同，处理方法不同，预后也就有所不同。从病因学的角度来看，目前的TIA发作主要分成两种类型，一种是血流动力学型，一种是微栓塞型。

血流动力学型在临床上是比较常见的一种类型，发作频率密集，持续时间短暂，临床特点刻板。如第一次出现了失语或左侧肢体偏瘫，第二次同样出现了失语或左侧肢体偏瘫。而微栓塞型的TIA发作在临床上发作频率稀疏，每次持续的时间较长，而且临床特点多变。

血液动力学的TIA发作是低灌注引起的一种临床症状。由于各种原因导致的低灌注，造成病人出现了神经功能缺失。随着病情的变化，灌注恢复后，病人的症状缓解，这种类型TIA占临床TIA的很大一部分。这种TIA的治疗以改善脑供血为主，禁忌使用尼莫地平等解除血管痉挛的药物。

微栓塞型TIA发作分成两种类型，一种是心源性，一种是动脉-动脉源性。心源性TIA发作和心源性脑梗死一样，其发病基础主要是心脏来源的栓子进入脑动脉引起血管堵塞，如果栓子自溶则形成心源性TIA。在这种情况下应该使用华法林或肝素抗凝治疗。

动脉-动脉源性TIA发作主要是大动脉源性粥样硬化斑块破裂引起的TIA发作过程。斑块破裂脱落的栓子会随着血液移动，栓塞远端小动脉，如果栓塞后栓子很快发生自溶，就会出现一过性缺血发作。在这种情况下，抗血小板聚集和稳定斑块的治疗是最重要的。

在临床上如何掌握TIA的发作时间?经典的TIA发作时间持续不超过24小时，但大多数的发作时间并没有那么长，颈内动脉系统TIA发作的平均时间是14分钟，椎基底动脉系统TIA发作平均时间是8分钟，大多数在一个小时之内缓解。而且这种病人往往不留有任何后遗症。