小儿药物性肾损害

1.收缩肾脏血管，影响肾脏血流动力学 血流量减少可降低肾脏滤过清除功能，同时还可导致肾脏缺血缺氧，导致进一步肾损害。

2.直接肾脏毒性 药物在肾小管内浓度增高至中毒浓度时，可直接损伤肾小管上皮细胞，损伤程度与剂量有关。机制有： (1)直接损伤细胞膜，改变膜的通透性和离子转运功能。 (2)破坏胞浆线粒体，抑制酶的活性及蛋白质合成，使钙内流，细胞骨架结构破坏，上皮细胞坏死。 (3)产生氧自由基。 (4)作用于上皮细胞DNA，发生交联，或抑制DNA复制有关酶活性，阻抑肾小管上皮细胞新陈代谢。 (5)高渗透性直接损害。

3.免疫炎症反应 包括： (1)细胞介导的免疫机制：在急性过敏性间质性肾炎中起重要作用。 (2)诱导产生抗肾小管基底膜抗体，介导免疫损伤。 (3)药物与肾小管或肾间质蛋白作用，使其成为半抗原或抗原，诱导抗体，形成免疫复合物，激发免疫炎症反应。 (4)特发性炎症反应。

4.梗阻性肾病 变磺胺结晶沉积堵塞肾小管，上皮细胞变性，坏死间质炎细胞浸润。大剂量氨甲蝶呤，以及超大剂量免疫球蛋白可通过梗阻引起肾损害。

5.诱发加重因素 包括： (1)肾功能减退，药物半衰期延长。 (2)低蛋白血症使药物游离度增大，这样使药物更易达到中毒剂量。上述几种肾脏损害机制，可以单独存在，或者由一种药物同时激发而并存。

药物性肾损害可表现为各种临床综合征，与药物种类、损害机制、使用时间及机体状况有关。

1.急性肾功能衰竭(ARF) 较为多见，由X线造影剂导致的ARF多在造影后48h内出现;由磺胺、氨基糖苷等肾脏毒性药物所导致的ARF，主要见于用药5～7天后或一次性大剂量用药后24～48h。由青霉素类所致过敏反应，损害多在用药后24h内发生肾功能衰竭。

2.肾小管-间质疾病 青霉素可引起急性过敏性间质性肾炎而表现为血尿、白细胞尿、蛋白尿。尿白细胞中有较多嗜酸性粒细胞(可30%)，同时伴肾功能不全、发热、药疹，血中嗜酸性粒细胞升高。慢性间质性肾炎可由非甾体类抗炎药以及含马兜铃酸的中草药所引起，用药时间往往长达数月以上。肾毒性抗生素(氨基糖苷及头孢霉素类)和抗肿瘤(顺铂)等，除直接损伤肾小管上皮细胞外，也可引起慢性间质性肾炎;近年来，由卡托普利所致的慢性间质性肾炎也逐步增多;此外，两性霉素、四环素及部分中药可引起肾小管性酸中毒、范可尼综合征、肾性尿崩症等肾小管疾病。

3.肾病综合征 表现为大量蛋白尿、水肿、低蛋白血症等。青霉胺、NSAID等均可导致肾病综合征。

5.单纯性血尿和(或)蛋白尿 各种肾毒药物如氨基糖苷、头孢菌素、磺胺、NSAID、抗肿瘤药物均可引起。

6.慢性肾功能衰竭 由木通、防己、益母草等含马兜铃酸的中草药所引起的肾损害，表现为进行性难以逆转的肾功能衰竭。

7.梗阻性肾损害 主要由大量磺胺结晶阻塞肾小管引起，肿瘤化疗药物也可引起尿酸结晶阻塞肾小管。

8.溶血尿毒综合征(HUS) 避孕药、环孢素、FK506、奎宁等可导致继发HUS。 根据用药病史、临床表现以及肾损害的实验室检查指标，诊断并不困难，但缓慢发生的肾脏损害的早期识别仍有一些难度。因此，使用这些药物应注意比较用药前后的肾功能、尿改变以及一些尿小分子蛋白和尿酶的改变，以早期诊断，避免不可逆损害的出现。