医疗失误：应该惩罚还是宽恕？
医疗错误应该受到惩罚还是宽恕？
编辑注：大卫·马克斯（David Marx）是Outcome Engenuity, LLC的首席执行官，该公司是一家致力于帮助高风险行业实现更好结果的风险管理公司。马克斯开发了“公正文化”的概念，这是一种在医疗保健领域越来越常用的工作场所问责制度。马克斯是该主题的两本书的作者，分别是《打地鼠：我们因为期待完美而付出的代价》（2009年）和《戴夫的三明治店：一个关于工作场所问责制的小说故事》（2015年）。
我们最近得知，范德堡大学医学中心的护士RaDonda Vaught因患者Charlene Murphey的死亡而被控以过失杀人罪。对于许多安全界的人来说，这是一个挫折。为什么田纳西州要起诉一个被安全界称为药物错误的临床医生？
鉴于这次对话，我认为用公正文化的角度来谈论这次起诉是很重要的。是否应该对RaDonda Vaught在Charlene Murphey的死亡中的角色提出刑事起诉？
错误的药物是如何和为什么给予的
事件的关键事实是：范德堡大学医学中心的患者Charlene Murphey即将进行正电子发射断层扫描（PET扫描）。像许多接受扫描的人一样，Charlene变得焦虑不安。这促使她的医生下令注射静脉镇静剂VERSED（咪达唑仑）来安抚她的神经。
Charlene的主治护士很忙，所以派了一名临时护士去给她注射药物。这名临时护士RaDonda Vaught在神经重症监护病房（神经重症监护病房）工作，正在指导一名新护士，并准备前往急诊科进行吞咽研究。在神经重症监护病房，她被通知给Charlene Murphey注射静脉镇静剂VERSED。
RaDonda Vaught尝试通过神经重症监护病房的自动药物分发柜来获取VERSED，以Charlene Murphey的病人档案为依据。在病人档案中找不到VERSED（实际上是以其通用名称存在），RaDonda Vaught覆盖了病人的档案，以在分发柜中搜索VERSED。
在覆盖搜索中，她输入了前两个字母“VE”，然后点击了出现的第一种药物。那种药物不是VERSED，而是VECURONIUM，一种会夺走Charlene Murphey生命的肌松药物。这些重要事实似乎没有争议。Vaught覆盖了自动分发软件，以获取VERSED，但无意中拿到了VECURONIUM。
她没有在从柜子取出药物时确认药物，也没有在床边确认药物，也没有留在患者身边监测她对药物的反应。而且，Vaught显然没有意识到两种药物之间的物理差异所提供的警示信号：VECURONIUM是粉末状的（需要重组），而VERSED只能以液体形式提供。
现在，在讨论对RaDonda Vaught的刑事起诉之前，我们应该都同意，导致Charlene Murphey死亡的系统因素很多。RaDonda Vaught显然在一个医院工作，该医院既没有在PET扫描仪上进行药物条码扫描，也没有对通过覆盖获取的药物进行二次确认。
此外，在她工作的医院，系统和管理上的缺陷得到了认可，至少部分认可，这些缺陷导致该医院面临失去美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）的资金支持的风险。了解到存在重大的系统和管理问题后，我们无需浪费精力进行典型的事后查找错误的雇员对抗系统的辩论。
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© 2019 本文经David Marx, JD授权转载。
引用：David Marx. Should Medical Errors Be Punished or Forgiven? - Medscape - Apr 01, 2019.
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