脑袋才子受伤啦！肌肉痛症快乐痛症信号的误读
为什么维生素D的热度对证据如此不敏感？
维生素D的故事提供了一堂批判性评估的大师课程，连接了生物学合理性的概念、有缺陷的替代标志物、混杂的观察性研究以及大量显示对健康结果没有益处的随机对照试验（RCT）。
然而，尽管试验中完全没有益处，热度仍在持续。而且，在大流行期间，这种热度只增强了，因为大量的论文报道了低维生素D水平与COVID-19疾病的关联。
我的问题很简单：为什么证据不能说服人们？在研究维生素D的医生停止（常规）测量水平和患者停止浪费金钱购买无用的补充剂之前，我们需要多少次无显著性的试验？这种缺乏说服力的影响是什么？
在探讨这些问题之前，我想先说明任何症状性维生素缺乏都应该得到纠正。
生物学合理性和观察性研究的吸引力
长期以来，人们已经知道维生素D对骨骼健康至关重要，并且它可以在皮肤中通过阳光照射产生。然而，在过去的十年里，专家们指出，我们身体的几乎每个组织和细胞都有维生素D受体。因此，如果身体中这么多细胞可以激活维生素D，那么它对心血管健康、免疫功能、癌症预防等方面一定至关重要。
大量的观察性研究发现，低血清维生素D水平与各种疾病的高死亡率相关，包括所有原因的死亡、癌症、心血管疾病，甚至是COVID-19。然而，无论这些研究进行多少次统计调整，我们都无法确定这些关联是否由真正的因果关系造成。
主要问题是混杂：也就是说，维生素D水平低的人有其他导致健康状况恶化的情况或疾病。想象一下一个肥胖、关节炎和认知衰退的患者；这个人不太可能在阳光下进行大量运动，可能会有低维生素D水平。低维生素D水平只是他们整体健康状况的一个标志。
随机对照试验告诉我们一个明确的故事
有数百个维生素D的随机对照试验。结果可以简化为一句话：维生素D补充剂对健康结果没有改善作用。
以下是一些最近研究的简要总结。
VITAL是一项庞大的（N>25000）随机对照试验，进行了5年的随访，比较了维生素D补充剂和安慰剂，在癌症或心脏事件的主要终点上没有发现差异。任何原因的死亡率几乎相同。关键是，在亚组分析中，效果与基线维生素D水平无关。
D-Health研究人员随机将超过21,000名成年人分配到维生素D组或安慰剂组，并在5.7年的随访后报告了整体死亡率的主要终点无差异。心血管疾病死亡率也没有差异。
然后你还有门德尔斯随机研究，有人称之为大自然的随机对照试验。这些研究利用了一些人天生具有易导致低维生素D水平的基因变异。超过60项门德尔斯随机化研究评估了终身遗传性降低维生素D水平对各种结果的影响；其中大多数发现了零效应。
还有荟萃分析和系统综述。我喜欢这篇来自BMJ的系统综述的结论（重点是我的）：
“尽管有上百个系统综述和荟萃分析，关于维生素D在任何结果中起到明确作用的高度令人信服的证据并不存在，但与一系列结果的相关性是可能的。”
说服力的失败
我的最初计划是强调随机对照试验的力量。尽管低维生素D水平与不良结果有强烈关联，但试验结果显示治疗没有益处。这强烈表明（或几乎证明）低维生素D水平类似于心肌梗死后的早期室性早搏：一种风险的标志物，而不是治疗的目标。
但我现在认为更重要的问题是为什么科学家、资助者、临床医生和患者对明确的证据没有被说服。每天在诊所里，我看到患者服用维生素D补充剂；期刊不断发表维生素D研究。维生素D的支持者始终保持积极态度。最近，人们对维生素D能够缓解SARS-CoV2感染的关注和希望异常高，仅基于观察数据。
你可能会反驳这一点，说维生素D是天然的，相对无害，所以谁在乎呢？
我对这一观点提出三点反驳：机会成本、分散注意力和低劣的批判性评估技能的潜在危险。如果你在维生素D研究上浪费金钱，那么用于研究其他重要问题的资金就会减少。如果患者分心于低维生素D水平，她可能会对自己的高BMI（体重指数）或高血压关注较少。在批判性评估方面，信任医学要求临床医生具备批判性评估的能力。而当今，还有什么比对医疗专业人员的信任更重要的呢？
证据无法说服的一个主要原因是误导，或者说是从主要终点偏离的语言。以下是两个（众多）例子：
一项对50个维生素D试验进行的荟萃分析旨在研究死亡率。作者发现主要终点上没有显著差异。但他们结论中的第二句话是维生素D补充剂可以降低癌症死亡风险15%。在主要终点无显著
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