肱骨远端粉碎性骨折的治疗方案选择

最近几十年，随着低切迹预塑形钢板的不断改进和对内固定的使用原则和理解的不断深入，使得切开内固定术的手术难度在降低和患者预后获得改善。然而，肱骨远端骨折的治疗对手术医生仍然具有一定挑战性，尤其是合并有粉碎性骨折、骨质疏松或骨质减少的患者。

切开复位内固定术（ORIF）治疗肱骨远端粉碎性骨折的手术耗时长、难度高，而且术后恢复时间长。此外，骨质疏松的老年患者术后可发生患肢负重受限、内固定失败、骨折不愈合或畸形愈合，这是因为术后是否需要额外的骨折固定仍存在争议。

最近，手术医生倾向于选择肘关节置换术治疗肱骨远端骨折，尤其是合并粉碎性骨折、骨质疏松或老年患者。一项随访超过2年的研究显示全肘关节置换术（TEA）治疗肱骨远端骨折的临床预后比ORIF好。然而，TEA的长期疗效是最需要关注的，因为这些患者由于其他关节或身体部位的病理改变常常需要限制负重，这在一定程度上影响了患者的临床预后。

对于肱骨远端粉碎性骨折，什么时候选择ORIF？什么时候选择TEA？因此，Julie医生等通过收集分析关于上述问题的最新文献资料，来为临床医生选择合适的治疗方案提供依据，文章最近发表在Current Orthopaedic Practice上。

Cobb等大量研究发现TEA治疗肱骨远端骨折的疗效比ORIF好，术后并发症更少。然而，他们认为当患者骨质没有明显减少和没有合并其他疾病时，应选择ORIF；而当患者合并有骨质疏松或类风湿性关节炎时，肱骨远端粉碎性骨折应选择TEA治疗更好。

然而，上述研究使用的钢板系统不是目前最有效的预塑形锁定钢板，而且随访时间比TEA出现并发症的时间更短，而TEA术后并发症更严重，治疗也更困难。

对于肘关节功能恢复要求低或者老年患者，保守治疗也应作为治疗肱骨远端粉碎性骨折的其中一种治疗方案。最近一项研究发现，56名患者（80到100岁）发生肱骨远端骨折，AO分型：A型18例、B型8例和C型30例，经保守治疗6到8周后，大部分患者对临床预后表示满意，平均MEP评分＞83和平均DASH评分小于34。

年龄、期望值和手术前活动水平是选择合适的手术方案的重要影响因素，而且人平均预期寿命值、生活质量和患者的期望值都在不断增高。目前美国和加拿大人的预期寿命已经超过80岁，其中有19.1%是超过60岁，到2050年这个比例增加至26.6%。另外，美国大于60岁的人口还可以平均多活17.5年的健康生活和总共再多活23年。

作者在讨论中分析指出，肱骨远端粉碎性骨折或不能重建的骨折是全肘关节置换术的适应证。然而，需要注意的是对于那些预期寿命比植入物寿命更长的年轻患者或者对肘关节功能恢复要求高的患者，应谨慎选择全肘关节置换术。

同样的，选择手术方案前应充分考虑到患者受伤前的状况和合并疾病。对于合并有类风湿性关节炎或其他炎症性关节炎的患者，选择全肘关节置换术的疗效比ORIF更好。当患者对肘关节功能和上臂力量恢复要求较高时，ORIF则比全肘关节置换术更适合。

总之，除了那些对肘关节功能恢复要求和期望低的患者，作者认为ORIF几乎适用于所有患者。