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精神障碍患者与中暑

发布日期:2014-11-22 07:23:59 浏览次数:923

作者:Nicole Charder, MD,James L. Knoll IV, MD,纽约州立大学上州医科大学

Jerome Murdough是一名56岁的前海军陆战队成员,正在接受抗精神病药及心境稳定剂治疗。某一天,人们发现他死在了里克斯岛的牢房中,当时牢房内的温度达100华氏度(37.7℃)。初步尸检并未得到确切结论,但有证据强烈地显示,Murdough死于严重脱水中暑。Murdough并未被指控犯罪:因为在公共建筑的楼梯间内睡觉,执法者以非法入侵的名义逮捕了他。湖南省第二人民医院心理卫生中心程明

由于没有能力缴纳保释金,Murdough被送到了里克斯岛的监狱中。2014年2月14日晚10:30左右,他被锁在了自己的牢房;约6小时之后,他死了。他的母亲报告称,Murdough罹患严重的慢性精神疾病。

中暑是一种足以威胁生命的临床状况,常发生于夏季,而精神障碍患者的高发病率尤其值得重视。身处监狱中的患者所面临的形势更为严峻,因为他们没有更换自己所处环境的自由。

体温由产热及散热的动态平衡所调节。热量是代谢的副产品,热量从身体内部传导至皮肤、再从皮肤传导至外界的时间则决定着散热的速率。

当体温升高至105华氏度(40.6℃)时,个体即可能中暑,其特征为体内核心温度超过104华氏度(40.0℃),伴有中枢神经系统功能异常,包括谵妄惊厥昏迷,进而导致多器官受损及组织破坏。预示中暑的症状包括头晕腹部不适,随后是呕吐、混乱及失去意识。鉴于高体温对器官组织的破坏性,即便仅持续几分钟,也可能对生命构成威胁。

抗胆碱药物可通过抑制副交感神经通路对体温调节造成影响,抑制出汗,导致机体散热能力的下降。抗精神病药物的抗多巴胺效应可升高体温的调定点,同时可减少某些有助于调节体温的行为,包括增加水分摄入及脱掉过多的衣服。

吩噻嗪类抗精神病药,包括氯丙嗪、硫利达嗪、氟奋乃静及奋乃静,均具有抗胆碱及中枢体温调节作用。例如,奋乃静可抑制下丘脑神经冲动的传入,减弱后者增加皮肤血流量以加强散热的代偿效应。其他常用精神科药物同样可以扰乱体温调节,包括非典型抗精神病药、5-HT激动剂及β受体阻断剂;某些精神科药物可通过减弱口渴感减少水分摄入,进而升高脱水及中暑风险,这些药物包括SSRIs、可乐定、卡马西平和丙戊酸。

证据显示,精神分裂症患者的体温调节功能可能存在异常。然而,CNS病理学及药物在其中所扮演的角色并不甚明了。文献中针对此现象的生化及生理学解释并无太强的说服力,但外周及中枢的某些异常可能起到了一些作用。外周异常理论认为,精神分裂症患者外周烟酸及前列腺素E1存在异常,影响血管舒张,进而导致散热功能的损害;中枢异常理论则认为,罪魁祸首在于中脑边缘多巴胺系统。

Shiloh及其同事对未服药的门诊精神分裂症患者与健康对照进行了比较。所有受试者均参与了一项热运动耐量标准化平板试验。结果显示,精神分裂症患者的基线及运动相关体温均高于健康对照。

热浪(heat wave)通常被定义为气温高于89.96华氏度(32.2℃),连续3天或以上。研究显示,热浪与急诊科就诊的精神症状之间具有强烈的相关性。在一项针对2003年法国热浪致死的研究中,研究者得到结论:药物副作用可影响机体对高温的适应能力,尤其是精神科药物。

Bouchama A及其同事曾开展了一项Meta分析,所纳入的观察性研究对热浪相关死亡的危险及保护因素进行了探讨。结果显示,既往精神科疾病史可使个体在热浪中死亡的风险升高2倍以上。研究者还发现,服用精神科药物几乎可使相关死亡风险翻番。

一项澳大利亚研究探讨了热浪中的住院率,时间横跨13年。结果显示,对于精神分裂症、分裂型障碍及妄想性障碍患者而言,与高温相关的死亡较其他人增加1倍以上。

另一项研究比较了1950-1984年间纽约精神病院住院患者与一般人群的死亡情况。研究者发现,热浪中住院患者的死亡风险是一般人群的2倍。其中,上世纪70年代死亡风险最高;事实上,当时的患者常服用较高剂量的抗精神病药。另外,患者在服用抗精神病药之前的死亡率同样较高,提示精神疾病本身可能即为热浪导致死亡的重要危险因子。

Kaiser及其同事则发现,在1999年的辛辛那提热浪中,精神障碍升高了患者的死亡风险。本项病例对照研究共纳入了18例死亡病例,结果显示,其中8人罹患精神疾病,其中4人为精神分裂症患者,4人正在服用精神科药物,包括阿米替林、氯氮平及奥氮平。

精神障碍患者中暑及死亡的风险引发了诸多诉讼案件,所针对的往往是某些居住场所或医院。例如,在Kotler诉Alma Lodge案中,加利福尼亚法庭宣布,Alma Lodge的所有者及管理者应为两名精神分裂症患者的非正常死亡负责。这两名患者死于一场热浪,当时洛杉矶的气温连续5天接近100华氏度(37.8℃)甚至更高。法医于尸检后指出,两名患者均死于环境温度过高导致的高体温。陪审团认为,Alma Lodge在本事件中存在疏漏之处,判赔60万美元。

Trisdale诉俄亥俄州精神健康部这起案件则与高强度体育锻炼有关。1993年6月22日,Trisdale女士30岁的儿子Dawayne Colyer去世。Colyer先生罹患精神分裂症,服用2000mg/d的氯丙嗪、30mg/d的氟奋乃静和2mg/d的苯扎托品,后者为抗胆碱药物。尽管针对Colyer死亡当天的准确气温存在分歧,但美国国家气象局所发布的气温为84华氏度(28.9℃),相对湿度为46%。

Colyer正在与工作人员和其他患者打篮球,当时出现意识混乱及定向力丧失,随后摔倒在地,意识丧失。他被送到当地医院救治,数小时后死亡。当他抵达医院时,体温高达108华氏度(42.2℃)。判决对原告有利:Colyer的医生失职,并特别指出,该医生并未在Colyer的病历中标注针对体育锻炼及暴露于高温的限制。

确定监禁过程中高温相关死亡的责任较为复杂,因为医疗人员同时可能面临两种法律责任:侵犯公民权利(蓄意漠视)及玩忽职守。蓄意漠视常用于以下情况,即故意拒绝或推迟进行必要的医疗,及没有进行合理的业务判断。鉴于犯人的医疗需求完全依赖于管制机构,在法官看来,未能提供这些需求或可上升至残忍的程度,并常做出不同寻常的严厉处罚。

蓄意漠视的控告既可单独出现,也可与玩忽职守同时进行。控告蓄意漠视的挑战在于,原告必须力证管制机构虽然知晓相关风险,但却持忽视态度,未采取有效措施。有人认为,这一要求对原告设置了高不可攀的门槛。因此,诉讼经常发展为工作人员是否了解相关风险,以及是否采取行动以减弱这种风险。结果是,很多情况下工作人员并未采取足够的医疗措施,但却并未违反第八修正案,尤其是当工作人员多少做了一些事情时。

在Willis诉Barksdale案中,Willis女士为自己26岁的兄弟Michael Lott之死寻求赔偿。Lott先生因携带手枪被控轻罪,尸检显示,死因为中暑。当Lott被发现时,牢房内的温度为96华氏度(35.6℃),而当天最高气温为40.6℃。

Lott先生所住的牢房为躯体及精神疾病患者专用,该区域有两台电扇;囚犯可以使用冰块和水,监狱工作人员也了解如何处置力竭及中暑患者。

Lott先生曾多次入住精神科。去世前,他所服用的药物包括睡前60mg的氟哌啶醇及苯扎托品2mg,每天两次。尽管法庭意识到这些药物可影响体温调节,但最终还是判决被告胜诉。法庭认为,监狱管理者并无义务强调某一位囚犯特殊的医疗需求,真正应为此负责的是医务人员。此判决成功地将蓄意漠视及玩忽职守区分开来。事实进一步证明,监狱管理者并未显示出蓄意漠视Lott医疗需求的迹象。

2006年的Scarver诉Litscher案则颇为“有趣”,一方面原因在于Scarver先生正是杀死Jeffrey Dahmer之人,后者是臭名昭著的食人狂魔,共杀死了17人,被判处1070年徒刑。Scarver先生宣称,自己遭受了残忍及不寻常的惩罚,被关进一个很小且没有窗户和空调的牢房。他指出,他所服用的抗精神病药与夏天牢房中的高温相互作用,可能对自己造成不利影响。

Scarver先生未被允许使用录音机或接触其他声音来源,Scarver认为,外界声音可以帮助自己控制脑子里的声音。这一状况导致Scarver出现了自杀观念,每天2次过量服用药物以尝试自杀。另外,他长时间地以头撞墙,用剃须刀割喉,以及割腕。处于对高温与药物相互作用的担忧,Scarver停止服药,导致精神症状的恶化。

法官认可Scarver的申诉,即他所处的状况使其精神症状恶化,进而导致躯体及精神方面的痛苦。然而,遵循安全性的传统,法庭作出了有利于被告的判决:“监狱当局必须被寄予较高的行动权限,以控制具有杀人倾向的躁狂……”

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