关注血糖达标与低血糖风险之间的平衡

糖尿病是全球性的灾难。与非糖尿病患者相比，成人糖尿病患者发生心脑血管疾病和死亡的危险增加2～4倍，已经成为致残和早亡的主要原因。有效降糖以减少大血管病变是糖尿病学界长久以来的梦想。遗憾的是在一些重要大型研究中血糖控制更严格反而增加了全因死亡。虽然研究者至今未声明究竟是什么原因增加了死亡，人们普遍怀疑治疗不当引起过多的低血糖难辞其咎。而现行的血糖达标治疗所诱发的低血糖也被其他诸多著名的1型或2型糖尿病强化治疗的大型临床试验证明是一个冰冷的现实。人们必须面对的一个重要问题是患者能否承受得起这么多的低血糖，特别是在那些病程很长且已经发生过心肌梗死或脑卒中的老年人群！人们意识到这种低血糖不能简单地说成是降血糖药物的罪过。糖尿病医生在不断地问自己：是否需要调整现行的与高血糖作战的策略，要不要更低的血糖控制，是不是所有糖尿病患者都用同一个理想的HbAIC指标，糖尿病的治疗药物如何选择，将来糖尿病治疗策略会有哪些变化？笔者个人的感受是：如何减少低血糖将是今后糖尿病临床治疗实践中一项长期而艰巨的任务，在糖尿病治疗中应该像重视高血糖那样重视低血糖。具体的做法是达标有度，目标有别。即坚信血糖达标治疗无疑是延缓和降低糖尿病大、小血管并发症的重要手段，但同时不应该忘记：达标意味着有可能引起更多的低血糖，低血糖本身会增加病程较长的糖尿病患者心、脑血管事件的风险。低血糖会因为下述情况发生致死后果：心率加快、心律失常、心肌梗死、QT延长、左心室收缩不协调、扭曲、压力感受敏感性下降。不容忽视的另一方面是低血糖又诱发了高血糖，造成长期血糖不达标。因此说低血糖不仅破坏安全，也破坏达标并不过分。如何应对降血糖治疗中如影相随的低血糖？笔者认为至少要做以下3件事。

一、用心寻找，及时发现低血糖，特别是不典型的低血糖

无论1型还是2型糖尿病的国际大型临床试验都证明达标治疗中低血糖绝非少见。在临床实践中人们也深感血糖控制越接近正常，低血糖发生几率越高。有报告称62%的糖尿病患者治疗过程中经历过低血糖发作，71%有用药后出现多汗现象，69%有饥饿感，65%有一时性视力模糊，53%有过颤抖感。有人会问：为什么我们没有看到这么多的低血糖？这是因为低血糖在凶相毕露时容易辨认，但是有许多低血糖却深藏不露。2009年国际糖尿病联盟大会上有学者指出，低血糖似乎以胰岛为中心，但实际上脑代谢问题异常（神经传导介质变化）更为重要。临床医护人员的任务是早期发现低血糖所致脑功能失常，这仅靠测定血糖是不够的，因为血糖摄取和分布个体变异很大。血糖多低才算低？判断起来有时非常困难，应因人而异。某些患者低血糖发作时并未感到心慌、出汗、饥饿，只是每到发作就感到头痛、发冷，有的人只是说话含糊不清，或答非所问。能听见人说话，知道什么意思但是不能回答，因为想回答嘴却不听使唤。有时家属可见患者烦躁不安、走来走去不理人，意识处于模糊状态；更为奇特的是还有的患者在低血糖发作时或者和人打架，或者发生阵发房颤，或者仅仅感到舌根发麻，或者在上午10：00下午3：00无故难受、头痛头晕，或者平常举止端庄，忽然衣冠不整。在临床实践中及时发现这些怪异的低血糖对防止更严重的脑损害十分重要。

二、大力提倡血糖个体化达标

为了在治疗中减少低血糖，有专家提出我们血糖达标的范围为何不设定为6.5%～8.0%加上个体化应用。2008美国糖尿病协会（ADA）指南和其他权威组织也推荐个体化达标：在一般成年患者中可要求HbAIC＜7%，但是要考虑到患者的年龄、糖尿病病程、生活方式、伴随疾病、其他用药情况、有否无感知性低血糖和妊娠等情况，尽量做到个体化治疗；HbAIC接近正常范围（如＜6.5%）可选择性适用于那些具有可实践性和达到该目标而不明显增加负担和无低血糖症的患者；更为宽松的血糖控制目标则适用于存在低血糖症、预期生命有限、存在的共病不适合严格控制的患者。强调降血糖治疗要宽严有别，HbAIC维持在6.5%～7.5%或更低是比较理想的，但是很难不引起低血糖；24h内不可能均达到血糖正常而不出现低血糖。因此建议患者1d中大部分时间应保持血糖餐前4～7mmol/L，餐后＜9mmol/L，短暂高于这个值也是可以接受的；应尽量防止血糖浓度＜4mmol/L（在老年人甚而要求非餐后血糖不小于5.5mmol/L）。应该教会患者找到血糖高峰和低谷，并每周调整胰岛素用量1～2次。欧洲糖尿病研究会的意见特别值得注意：在早期糖尿病患者，发生心血管的风险较小。所以在这些病例血糖控制的目标是接近正常范围。要采取一个强化的治疗原则，考虑基于病理生理的治疗并兼顾治疗所有的心血管风险因素；而在病程较长、年龄较大的患者要考虑用抗高血糖药物还是用降血糖药物（前者基本上是低血糖无忧的治疗，而后者随时都要警惕低血糖）以尽量减少低血糖特别是严重的低血糖，因为这些人群的心脑血管状态已经受不起低血糖的考验。要特别注意降低心血管风险，评估风险利益比，突出个体化治疗。不要忘记当前2型糖尿病治疗中最大的挑战是需要面对大量的老年患者。

急性应激情况下血糖水平控制到多低已经成为另一个讨论的焦点。已有研究表明在重症监护病房（ICU）的患者，血糖控制太严格反而增加死亡。建议血糖不要＜6.1mmol/L，而6.1～7.8mmol/L可以接受，7.8～10mmol/L最好，不要＞10mmol/L。此外有人发现ICU住院治疗血糖达标（6.1mmol/L）后，有40%病例发生血糖低至3.3mmol/L。因此在治疗达标后应该及时减少胰岛素剂量或停止胰岛素治疗。

三、更加精心设计控制血糖的治疗方案

这需要在药物选择方面精心思考，权衡利弊。是选择抗高血糖药（如双胍类、噻唑烷二酮类和-糖苷酶抑制剂）还是降血糖药物（如胰岛素、磺脲类或非磺脲类胰岛素促泌剂）?应用有诱发低血糖危险的降血糖药物时，剂量多大、时间多长、何时要减少药物剂量、何时该停药、何时能更换为不会诱发低血糖的抗高血糖药物，凡此种种稍不经心就会导致低血糖的发生。在降血糖治疗中不可鲁莽行事，而应深思熟虑。在这方面只盯着血糖化验单来看病远远不够，需要的是明察秋毫的慧眼和高屋建瓴的气势。做到这一点不仅年轻的医生要倍加努力，即便是有经验的医生也不能稍有懈怠。对病程长、并发症多的老糖尿病治疗中有效避免低血糖会很费周折，但是这种情况将会有所改观，因为近几年进入市场的几种新型抗糖尿病药物如在减少低血糖方面更有优势，他们将会在未来保障抗高血糖治疗的安全方面发挥重要的作用。在强力降血糖药的应用方面人们也有了更多的选择、更多的经验。只要我们在关注低血糖时提高警惕，药物用量合理，剂量及时增减，甚至停用，低血糖一定会离我们更远。幸运的是新诊糖尿病的治疗可能还有另外一些途径。近年的研究显示，早期强化治疗可能使为数相当多的病例在很大程度上恢复胰岛细胞功能。其结果真的有些让人难以置信。某些2型糖尿病患者在用胰岛素强化治疗使血糖控制到正常水平一段时间之后，胰岛素敏感性竟然接近正常人，细胞功能也有很大幅度的改善。停药后几年完全不服药或仅服用不会诱发低血糖的药物，血糖可以维持正常或接近正常。这样既使血糖达标，又不必担心发生低血糖。

总之，在达标治疗中要注意把握一个度字，要理性（适度）达标！而非盲目达标。笔者深信在临床实践中规避低血糖尚存在很大的空间，如果我们能像重视高血糖那样重视低血糖，机敏灵活、顺势而变，就一定能变被动为主动。当然，我们更有理由乐观地认为临床医生在实践中增进对低血糖危害的认识，从而更理智、更努力地处理患者，我深信减少低血糖发生率的目标一定能够达到。

我赞成一种提法：给降血糖治疗系上安全带！