麻痹性痴呆麻痹性痴呆的症状

1、发病原因

在痴呆患者脑中检出螺旋体是精神医学历史上的一个里程碑。对器质性原因伴发的精神障碍，足以说明同一病因可导致不同的精神症状。本病对脑实质的损害，大脑萎缩，并以额叶的病理改变为突出。脑萎缩，神经细胞变性，脱失，皮质结构紊乱可能是导致痴呆，出现精神症状的原因。

本病是由梅毒螺旋体侵犯大脑实质而引起的。梅毒螺旋体长约6～20m，在干燥的环境和阳光直射下迅速死亡，对热敏感，普通消毒剂能在短时间内使其死亡。1822年Bayle认为病人所有的精神和躯体症状都是慢性脑膜炎的表现。1857年Rokitansky指出，本病的原发损害系一种间质性脑炎，而大脑实质的损害为继发性的。至1857年Esmark和Jenssen发现这类病人中绝大多数都患过梅毒，1894年经Fournier从统计学的角度分析，初步指出了本病与梅毒之间的关系。直至20世纪初Wassermann发明梅毒补体结合试验后，1913年野口和Moore从70例病人的大脑中发现有14例存在梅毒螺旋体。从此，本病的病因和性质就确定无疑了。由于梅毒螺旋体在脑内侵犯不同的部位，造成不同受侵部位的病理变化，进而临床产生不同的神经、精神体征。

虽然梅毒螺旋体感染是本病病因，但是否发生麻痹性痴呆，主要取决于机体对梅毒螺旋体的免疫反应。头颅外伤、过度疲劳、酗酒、其他传染病、精神创伤等不良因素，也可削弱机体的防御能力，成为发病的诱因。

还有人认为本病是一种特殊的亲神经系统的梅毒螺旋体所引起。另有些学者则认为是一种变态反应或过敏性 疾患，但目前都缺乏足够的依据，难以定论。

神经梅毒通常发生在感染后10～20年，或更长。梅毒螺旋体侵入人体后表现为活动期与静止期交替的过程。是否出现临床症状与人体免疫力的强弱有关。免疫力强，螺旋体绝大部分被杀灭，无明显临床症状。称为隐性梅毒。约有1%5%的感染梅毒者可发展为麻痹性痴呆。

2、发病机制

麻痹性痴呆的病理损害有蛛网膜增厚，蛛网膜下腔扩大，大脑萎缩，脑回变窄，脑沟增宽，以额叶、颞叶和顶叶前部最明显，小脑、脑干、纹状体、下丘脑也可累及。脑室系统对称性扩大，室管膜表面失去光滑性，第四脑室底部呈小沙粒样隆起，这种颗粒性室管膜炎在本病的病理变化中具有特征性意义。显微镜可见大脑皮质内神经细胞弥散性变性、坏死及脱失，大量细胞萎缩、脱失，使皮质结构层次紊乱，严重时皮质分层结构完全消失，基底节和中脑内的神经细胞有减少。皮质纤维有斑状脱髓鞘，尤以皮质内的弓状纤维最明显，白质内也有局灶性脱髓鞘。灰白质内均有大量的胶质细胞增生。血管周围和蛛网膜下腔内有淋巴细胞、浆细胞和大单核细胞浸润，软脑膜和蛛网膜均有不同程度的纤维组织增生，此外，在大脑皮质中还可发现两种特殊的现象，即在皮质中有游离铁质的沉着和皮质中层及深层发现有螺旋体。

根据本病的病理变化，同时具有炎性和退行性改变的特征、病变损害的范围，以及进行性病程，其临床表现是复杂而多样的。轻症者呈神经症样症状，而基本上为痴呆和人格变化。与躁狂状态相类似，有夸大并持有妄想，但有痴呆者易有欣快，也有呈抑郁状态者，或表现有妄想与幻觉，若不予治疗，病迅速发展，发生痴呆和人格崩溃，最后因身体衰弱而死亡。

一、精神症状 ：进行性痴呆

一般起病隐袭，初期常表现类神经衰弱而不易被发现，可出现工作能力下降，思维较前迟钝，机敏性和羞耻感减退或丧失等。症状充分发展后，可出现明显的人格和智能障碍，表现行为不检点，计算、理解、判断及记忆力明显减退;约一半患者出现各种妄想，以夸大妄想最多见，也可有被害、疑病、罪恶等妄想，妄想具有明显的痴呆特征。即充满矛盾、愚蠢和荒谬;约15%患者出现幻觉，以幻听、幻视为主;情感反应平淡，也可有抑郁或兴奋躁动或情感脆弱、欣快或带有强制性。随着病情的发展，妄想变得支离破碎，情感日趋衰退，晚期则以严重的痴呆告终。一般将精神症状划分为3个阶段：

1、 早期阶段：神经衰弱，近记忆力减退，脾气改变

类似神经衰弱的症状：本病常隐性起病，发展缓慢，往往不易察觉。如头痛、头晕、睡眠障碍、易兴奋、易激惹或发怒、注意力不集中、记忆减退、易疲劳。此期又称为麻痹前类神经衰弱期，通常持续数周至数月。

智能方面的改变：工作、学习能力的逐渐下降，思维活动迟缓，思考问题非常费力，言语零乱，理解、分析和判断能力也都下降且伴记忆力的减退，尤以近记忆力减退更为明显。

轻度情感障碍：表现苦闷、不满或低沉、抑郁。本能活动和人格方面亦见改变，如低级意向有所增强，有时表现对异性不礼貌的行为。个性方面，病人的脾气和兴趣与过去不同，但一般尚不明显。

2、发展阶段：个性及智能的改变明显，精神障碍日益明显

个性改变明显：表现对业务疏忽，敷衍搪塞。情绪暴躁。缺乏责任感，又无信用。行为方面，一反过去常态，表现轻率，道德伦理观念消失，放荡不羁，酗酒戏谑，举止粗鲁，甚至不顾羞耻。有的变为极端自私，对人非常吝啬，或挥霍无度，只图个人享受，对亲人疾苦漠不关心。病人的生活方式、行为举止及兴趣习惯，与过去截然不同，也与病人的身份不相称，甚至做出一些偷窃或违反社会道德和伦理的行动，但有明显的愚蠢性。此外，病人对个人卫生也漫不经心，不修边幅，衣冠不整，与过去判若两人。

比较严重的智能障碍：越来越重，记忆力显著减退，从近记忆力逐渐到远记忆力。对最简单的计算都不能。此外在抽象、概括、理解、推理及判断能力明显受损。由于理解判断明显障碍，可以出现各种妄想性体验，如夸大、被害、疑病、罪恶等妄想，在性功能衰退的背景上也可以出现嫉妒妄想。这些妄想都具有痴呆特征，不仅荒谬无稽，而且充满愚蠢和矛盾。以夸大妄想最为多见，如自称举世无双的亿万富豪，却乐于拾取别人扔下的烟头。随着痴呆进展，妄想内容逐渐变得支离破碎，最终荡然消失。偶尔癫痫发作或卒中发作。

重度情感障碍：对外界事物反应淡漠，对任何悲喜事都若无其事，无动于衷。对至亲好友生离死别均毫不在乎，泰然处之。有时无故出现抑郁，或情绪控制能力减弱，而易于哭笑，常因微不足道小事而勃然大怒。

3、晚期阶段：严重的痴呆症状

此时痴呆日趋加重，即使很简单的问题也不能理解。言语零星片断，含糊不清，不知所云。对家人不能辨认，情感淡漠，而本能活动则相对亢进。甚至出现意向倒错。

二、躯体表现：神经系统症状和体征

多发生于中、晚期，病理变化不仅侵犯大脑实质和脑膜，而且还包括脑神经及脊髓等。躯体方面也受到一些直接或间接的侵害。

1、躯体感觉异常：在疾病早期，由于炎症病变的影响，病人常诉说头痛、头晕、感觉过敏或感觉异常等。病变如果累及脊髓，可出现下肢射箭样的刺痛。

2、眼部特殊特征表现：瞳孔变化是一个常见的早期症状，瞳孔缩小且两侧大小不等，边缘不整，约60%病例出现Argyll-Ro bertson瞳孔，即对光反射消失或减退，而调节或聚合反应保存。具有诊断意义。视力减退，眼睑下垂，眼裂变宽;因眼肌不全麻痹，而使面部呈特殊面容。其中20%～30%的病例可出现原发性视神经萎缩，视力显著减退。

3、面具面容：其他脑神经也可表现有不同程度的麻痹。尤其在卒中发作后更为明显。由于动眼神经的麻痹，两侧的上睑下垂。眼轮匝肌不全麻痹以致眼裂变宽，病人好似瞠目而视。面肌的不全麻痹使病人面部毫无表情，显得非常呆板，口角下垂。鼻唇沟变浅，形成一种特殊的面具面容。舌下神经也可有不全麻痹，当病人伸舌时可偏向患侧。

4、震颤：常见症状，表现为一种细微的纤维性颤动，可累及眼睑、口唇的周围、舌部及手指。有时颤动相当粗大，以致字体写得大小粗细不一，笔迹和轮廓模糊不清。常写出特殊字体。此外，可有步态不稳及共济失调等现象。

5、腱反射异常，一般以膝反射亢进为主。在卒中发作后，可有病理反射。如合并有脊髓痨时，则腱反射减退或消失。卒中或痉挛性抽搐可多次发作，以后麻痹及痴呆现象更为显著，甚至导致死亡。此时，膀胱及直肠括约肌的功能发生障碍，以致常有大小便潴留或失禁。

6、其他症状：躯体消瘦、虚弱及衰竭现象日益加重。由于长期卧床骨质变为疏松，故易发生骨折。同时又可形成肢体挛缩。卒中或痉挛性抽搐经常发作，使麻痹性痴呆更趋严重。病程长短不一，短者3～6个月，长者10余年，如不积极治疗，常于2～3年内死于并发感染、全身麻痹或癫痫持续状态。