川崎病小孩家长特别关心的几个主要问题

根据网站上一些家长的提问，结合国内外专家意见及一些学者的研究结论，特归纳如下：

川崎病，又称皮肤粘膜淋巴结综合征，是一种主要发生在5岁以下婴幼儿的急性发热出疹性疾病。该病在1967年由日本医生川崎富作首次报道，以亚裔儿童更多见，日本、美国、加拿大、我国北京、上海及台湾的流行病学研究均显示该病的发病率有逐年增高趋势，该病的关键问题是它一种全身性的血管炎综合征，尤其以心脏冠状动脉炎症及损害最常见。湖南省人民医院小儿先天性心脏病介入诊疗中心何学华

未经正规治疗患儿冠状动脉并发症的发生率达25%，严重者或延误治疗者也可以引起患儿的冠状动脉瘤等损害，甚至出现急性期死亡或遗留长期的冠状动脉后遗症，严重影响患儿及其家庭的身心健康。上海地区1998～2002年所作的KD流行病学调查发现，其发病率为16.18/10万～36.18/10万，24.3%的KD患者合并心血管病变，其中冠状动脉扩张占68％，冠状动脉瘤占10％，病死率为0.26%。

目前，国内外资料均表明，川崎病发病率已经显著超过风湿热，成为儿童最常见的后天性心脏病，是我国儿科的心血管系统常见病之一。

问题一：川崎病的病因是什么？

川崎病的病因至今不清，但临床和流行病学资料支持该病的病因可能为一种或多种目前还没有被认识的病因微生物感染了易感人群引起的一种免疫异常性疾病。

问题二：川崎病是如何诊断出来的？

川崎病虽然没有特异性的检验方法，但它有比较特异的临床表现，只要患儿家长或医生想到该病，诊断并不难，多数能够及时诊断。目前公认的川崎病的诊断标准主要参考以下6个方面的表现：

1.持续发热5天以上：该表现占全部患者的97%～100%，上呼吸道感染等疾病一般在3天左右就会退热，川崎病一般要发烧5天以上，患儿体温多可高达38度以上甚至40度，患者一般状态不佳，食欲不振，精神不好。

2.双眼球结膜充血：占全部患者的86%—90%，双眼结膜充血，但没有眼部的分泌物。

3.口唇及黏膜改变：口唇红肿潮湿、口腔粘膜弥漫性发红、口唇皲裂、杨梅舌。

4.多形性皮疹：患儿皮疹呈现多形性，没有水疱或痂皮，皮疹或者是渐渐消退，或者是形成更大的斑。另外一个早期诊断的关键是在发热的同时，其他部位出现皮疹之前，在卡介苗接种部位出现明显的红斑。

5.四肢末端的改变：急性期掌心和脚心出现红斑占87%～95%，硬肿占75%～76%；发病的第10天到15天，开始出现手指和脚趾自甲沟开始的片状脱皮。

6. 颈部淋巴结肿大：该症状是所有主要症状当中最不常见的一个，两岁以下患儿出现的比例可以低到50%，很多两岁以下患儿不出现颈部淋巴结肿大。颈部淋巴结肿大的症状与进行性的发热同时出现或在发热之前出现，逐渐肿大到鸡蛋大小，患儿因为颈部淋巴结痛而引起注意，但其特征是非化脓性淋巴结肿大。

以上6个主要症状中只要出现5个（一定要包括发热5天以上），就可以诊断为本病。如果不足6个症状，但通过超声心动检查或心血管造影检查证实了冠状动脉瘤(或者动脉扩大)，在排除其它疾病的基础上，也可确诊为本病。

问题三：川崎病还有其他表现吗？

除前述6个主要症状外，川崎病还会出现其它的症状和体征，如腹泻、呕吐、腹痛、胆囊肿大、麻痹性肠梗阻、轻度黄疸、血清转氨酶值上升等消化道改变；心脏杂音、心音减低、心电图PR间期延长、心律不齐等心血管表现；咳嗽、流涕等呼吸道表现；白血球增多、伴核左移,血小板增多,血沉加快、CRP升高、低白蛋白血症、贫血等血液改变；蛋白尿、沉渣中白血球增多等泌尿道改变及脑脊液中单核细胞增多、惊厥、意识障碍、面神经麻痹等神经系统改变。其它临床症状发生率低，但末梢血检查白血球增多、血小板增多、血沉加快、CRP升高发生率均超过85％，对协助临床诊断，尤其是表现不典型的川崎病诊断有重要意义。

问题四：川崎病的要与哪些常见的疾病鉴别?

如果有颈部淋巴结肿大及疼痛，发热等，要与化脓性颈淋巴结炎相鉴别；有发热皮疹淋巴结肿大白细胞改变，需要与链球菌、耶尔森菌、腺病毒等感染相鉴别；有发热皮疹关节症状要与类风湿疾病鉴别；其他少见的疾病如白血病、淋巴瘤、败血症等疾病也应该做排除性诊断。

问题五：川崎病要怎么治疗？

川崎病一旦诊断应该在发病10天之内给予及时治疗，主要治疗包括：

1．大剂量静脉丙种球蛋白静脉输注：有较多的临床研究表明：大剂量球蛋白既可以防止冠状动脉瘤的形成，又可以改善患儿症状及心功能，是目前川崎病的常规治疗，推荐方法一：剂量为2g/kg，12小时内一次静脉输注完毕；推荐方法二：剂量为1g/kg/天，连用2天，6-12小时内静脉输注。

2． 阿司匹林：急性期起到起到抗炎的作用，按50~80mg/kg/d（美国多推荐为80~100mg/kg/d），分3～4次口服。热退或2周后改3～5mg/kg（也有专家提倡根据相关复查指标进行逐步减量），起到抗凝作用，无冠状动脉并发症患儿口服至病后2～3个月，有冠状动脉并发症者应该口服到冠状动脉内径恢复正常。

3．对症治疗：如潘生丁等，包括退热等药物。部分患儿肝功能急性期异常，可能与疾病本身有关，也可能与大剂量阿司匹林应用有关，可以适当给予保肝药物。

问题六：川崎病为什么要随访？

Kato等于1996年报道了594例KD患者10～21年的随访资料，阐述了KD合并CAL在不同时间段的变化，成为研究KD患者冠脉形态学变化的基础；研究发现冠脉改变包括CAL恢复、无变化、进一步恶化导致冠脉狭窄，偶尔有极少数KD患者发生冠脉瘤破裂[4]。研究发现轻度CAL（冠脉内径5mm）发生冠脉狭窄的风险相对较低，较易恢复；冠脉瘤（coronary aneurysm）则发生一系列不同的形态学改变，在发病2年内多出现冠脉恢复或冠脉阻塞的典型改变，而冠脉狭窄常出现在发病2年后或更远期，冠脉钙化则发生在发病5年后[4,5]。冠脉破裂则发生于KD急性期冠脉迅速扩张的过程中，但也有报道在KD发病20年后出现冠脉破裂[6-8]。

Suzuki等通过免疫组化等方法发现KD患者发生冠脉狭窄的血管节段大量表达包含TGF-β、VEGF、FGF等一系列血管生长因子。血小板聚集和血管内层这两种情况紧张在冠脉瘤中均存在，并同时激活TGF-β、VEGF、FGF等因子，导致细胞外胶质增生与平滑肌细胞增生，这与成人的冠脉粥样硬化的发生完全不同。

因此，随访一般安排是：第1、2、3、6、12、24月，两年后再根据冠状动脉的情况安排随访。

问题七：川崎病发生冠脉损害后可以做外科手术或介入治疗吗？

小孩一旦出现冠脉病变，则远期治疗的目标为预防心肌缺血的发生；随着心脏外科与导管技术的发展，目前对于KD合并冠脉病变有了更好的处理手段。1974年在日本最先开展了KD患者的冠状动脉旁路移植术，使用自体大隐静脉移植，其后发现由于静脉的通畅远期存在缺陷，改用胸椎内动脉作为替代。相对而言，接受该手术年龄大于12岁的患者手术满意率和远期效果超过年龄小于12岁的患者[15]。同时，由于来自冠脉血流的竞争会导致吻合口的再狭窄，因此对冠状动脉旁路移植术的指征掌握就显得格外重要。

国内有学者认为KD行冠状动脉手术的适应证应包括：①经过内科正规治疗的终末期KD冠脉瘤合并冠脉损害；②有明显临床症状或心电图改变，冠脉瘤及冠脉狭窄性病变或冠脉瘤合并血栓栓塞等；③有潜在破裂危险的无症状性巨大冠脉瘤；④冠脉瘤伴严重多发性冠脉病变或合并其他心脏畸形需同期处理者[16]。

手术方法包括纤维化内膜及血栓栓塞剥离、部分瘤壁切除、瘤体成形术等，术中冠脉狭窄病变应同期行支架置入或冠状动脉旁路移植术：①对瘤壁坚韧、内膜纤维化甚至钙化，血栓栓塞伴部分机化者，可行内膜剥脱，切除部分瘤壁后行瘤体成形术；②单支多发冠脉瘤内膜纤维化增生、血栓完全机化堵塞血管无再通可能者，应旷置瘤体，直接行冠状动脉旁路移植术；③冠脉瘤伴远侧局限性冠状动脉狭窄、血管内膜正常者，可经上述方法处理冠状动脉瘤后，同期置入支架解除狭窄，并防止内膜断端继续剥离。

经皮冠脉球囊成形术（PTCA）开始于1990年左右，经皮冠脉内支架植入和消融则应用于PTCA无法处理的冠脉病变。目前日本制定的KD行PTCA的指证包括：①有心肌缺血的临床表现；②运动后出现心肌缺血的临床表现；③无心肌缺血的临床表现，但左冠脉前降支狭窄超过75％。目前国内关于KD合并冠脉病变的PTCA治疗还未有明确的指征。

问题八：心脏B超为什么要反复复查？

由于川崎病的预后与冠状动脉损害及其严重程度有关，需要判断是否发生了冠状动脉病变。那么，超声心动图是监测川崎病并发冠状动脉病变等心血管系统损害的最佳无创方法。

日本1984年颁布的冠状动脉扩张的标准并没有严格考虑到冠状动脉随年龄增大而增大的过程，因此可能造成漏诊。国内有学者根据对正常小儿冠状动脉超声心动图研究发现，冠状动脉内径与年龄呈正相关：3岁以下，冠状动脉内径2.5 mm；3～9岁，冠状动脉内径3.0 mm；9岁以上，冠状动脉内径3.5mm。冠状动脉内径/主动脉根部内径之比值（CA/AO）与年龄及体表面积无关，平均值0.18，最大值0.25。目前这可作为我国小儿冠状动脉正常值的参考标准。

如果冠状动脉内径大于上述正常值或CA/AO比值大于0.3，尤其是当某一节段的内径超过相邻节段内径的1.5倍时，即为冠状动脉扩张，如呈瘤样扩张又称为“冠状动脉瘤”，是常见的一种扩张类型。冠状动脉扩张内径4.0 mm为轻度扩张；4.0～8.0 mm为中度扩张；8.0 mm为重度扩张。如果冠状动脉内径缩小，二条管壁回声不规则、不对称，管腔连续的无回声区不规则或中断等则提示冠状动脉狭窄和阻塞。

问题九：川崎病的预防接种问题

KD 患儿的预防接种存在两个重要问题，其一，IVIG阻滞活的病毒疫苗复制及后天获得性免疫建立，因此预防接种至少延迟到应用IVIG后3个月；其二，KD 恢复期儿童在接种活的或其他疫苗后的安全性问题。一些自身免疫性疾病包括系统性血管炎，在应用活的或死的疫苗后病情可能会突然恶化，因此KD 后全部预防接种推迟至少3个月。AHA 建议非肠道的活病毒疫苗预防接种(麻疹、腮腺炎和风疹) 应在IVIG后延迟至少5 个月，因为被动免疫抗体可能干扰免疫制剂免疫功能。但麻疹爆发期间，对于以前没有进行被动免疫的儿童，应早期谨慎应用麻疹疫苗，并且以后应复种疫苗。儿童时期不应中断其他预防接种，为减少长期应用阿司匹林患儿Reye′s 综合征发生，建议接种流感疫苗。、