肝癌领域的研究进展

丁香园：叶教授，您好。很高兴您能接受丁香园的采访。您在肝癌研究领域有很高的造诣，能否介绍一下肝癌研究目前有哪些热点，以及未来有哪些我们期待的亮点呢？

叶胜龙教授：中国是肝癌的大国，肝癌治疗近几年在多学科的共同努力下有了很大的进展。现在的问题是，治疗效果最好的是外科手术，但是这方面现在已经到了瓶颈，再想进步就有一定困难。相反，大量病人是不能手术，所以这方面进展比较多。

首先，中期病人占了现在看在住院病人里百分之六十。这部分病人主要靠以介入为主的治疗手段。晚期病人在住院病人里不占多数，但是这部分病人，晚期病人也是很难办到的。

所以，这些对于肝癌是一个热点。第一，对一些晚期病人，特别是晚期转移和复发的病人，机制的了解还有对它的治疗，现在还是很欠缺的。特别对晚期癌，现在有了分子靶向治疗，包括一些新的化疗药物。

这些对于肝癌晚期病人是能适当延长生存时间，但是总体讲还是不够的。现在我们面临的问题是，对于每一个具体的病人，我们如何多学科具体的分析进行个体化治疗。这是目前肝癌治疗的热点。在中国，目前大家对于规范治疗的概念并不强，主要原因是中国对循证医学的认识是不够的。

相反，对于肝癌来讲，因为牵涉到多学科，对于医生来说往往很难适应。比如我是内科医生，这个病人需要开刀，但是医生没有这个概念，如果不了解就不知道病人需不需要开刀，可能开刀是最好的效果。如何让肝癌规范治疗深入人心，这还是需要大量工作，因为肝癌的治疗和很多肿瘤都不一样，其他肿瘤几个科室参与就可以。

而肝癌从早期、中期到晚期，统计了一下大概需要十几个科室。所以如果没有规范化治疗，是对病人病情的耽误。这方面的工作是比较重要的。卫生部抓治疗的规范，专科的培训，对肝癌的治疗是更加迫切的。

丁香园：谢谢叶教授。您上述也提到了不少治疗手段，另外您也是一名内科医生，您能否就分子靶向药物领域简要介绍一下当今的研究热点呢？

叶胜龙教授：根据基础研究，现在比较清楚地机制是几个信号转导的异常是和肝癌密切相关的，还有和其他肿瘤都有关系的靶点，像表皮生长因子，肿瘤血管生成，这些都是比较普遍的，有关系的。真正落实到肝癌的话又有很多问题，现在所谓的靶向药物是多靶点，但是靶向作用还是有限。

另外一方面，从肝癌病人的分子机制讲，这些靶点的异常在每个病人中都是不同的。刚才讲的这些病人，在百分之五十病人身上表现是异常的，但是百分之五十不等于百分之百，所以在其他病人身上就不一样了。药物进入人体以后，分子是要代谢的，互相要作用，这些都是不了解的。

在试管内的实验都是没有外界干扰的，而到体内以后会受到很多因素的影响，有基因的影响，代谢的影响，还有酶的影响等。各种各样的影响使它在体内代谢的途径都不一样，影响也不一样。因为到目前，没有哪一个靶点是特异的。所以很多都是在数量表现上的差异，包括肝癌中的信号通路异常。

现在至少有四到五个，现在是比较明确的，但是这些通路并不是肝癌特异的。所以疗效就不会太一样，而且不同肿瘤的敏感性也不一样。对肝癌的治疗还要考虑到另外一个问题，就是对肝癌病灶本身。肝脏功能代谢又是和其他脏器不一样的，这就是为什么一些靶向药物到肝脏以后就不起作用了，一方面可能它对肝脏产生毒性，另一方面可能到肝脏以后被代谢掉了。

和其他肿瘤不同，所以很多药物在其他肿瘤有效果而在肝癌就没有效果了。所以目前为止还是只有索拉非因在肝癌中按照循证医学角度讲是可以延长病人生存时间的。很多其他药物在二期研究时效果都很好，但是临床研究并不理想。这里有很多因素值得我们思考。

丁香园：感谢叶教授。根据您上述提到的肝癌治疗策略，我们是否可以这么理解，原发性肝癌、复发性肝癌和转移性肝癌的治疗策略是不同的？

叶胜龙教授：我们讲原发性肝癌，继发性肝癌，转移性肝癌的概念比较模糊。原发性肝癌有转移倾向的或者转移到肺的，有的人叫转移性肝癌。但是其他肿瘤转移到肝的，我们现在也叫转移性肝癌。所以现在定义的是原发性肝癌、继发性肝癌、或者结肠癌肝转移。

复发性肝癌是根治性治疗以后又复发的。但是复发性肝癌也是有不同含义。一种含义是根治性治疗以后两年内发现的可能是来源于原发病灶，并不属于复发。真正复发的概念是两年以后又发生的。

根据现在的研究，两年以后原来残存的肿瘤还是有复发的可能。对于两年以后的复发现在叫新发。但是复发这个概念现在为止还没有完全统一。现在一般复发的概念就是包括新发也包括手术以后原发病灶的播散。

丁香园：谢谢叶教授。鉴于本次会议有上万名与会代表，其中大多数为中青年医生。您能否和年轻医生分享一下您在肝癌治疗诊断方面多年的临床经验和技巧？

叶胜龙教授：肝癌治疗对年轻医生是一个很大的挑战。主要在三个方面，第一，对于临床知识必须打下扎实的基础，因为对于肝癌的治疗是涵盖多学科的，因此对于各个学科都要了解，从基础研究的理论到临床实践都需要扎实的基础，这个病看起来是一个病，但是这个病是非常有代表性的。

它在肝病里有代表性，在肿瘤里也有代表性。在肝病中，它是一个肝病中毒期的表现，包括中毒、肝功能失代偿的问题的治疗。从肿瘤来讲，不同肿瘤发生的机理也需要了解。而且肿瘤治疗过程中的治疗手段，在肝癌治疗中都有应用。所以一定要有扎实的基础。

第二点，对于临床医生来讲，不光要有临床实践还要根据自己的临床研究结合自己的课题要有自己的研究方向。最好进行科学的临床研究。这是锻炼临床医生临床思维的一个重要手段。科学研究提倡创新性的思维。临床实践是长期的经验积累。这是能互相转换的。

所以对于临床医生对转化医学的重视也必须提高。第三点，在临床即使有了很好的基础研究但是针对病人不用的病情处理不同。所以要强调，医生即使有扎实的基础但是也不可能是万能的。所以要强调有多学科协作的概念。这三点都是非常重要的。

所以医学就是三个E。第一个E是experiece，经验。所以一般的医学都是经验医学，靠的是临床实践和老师以及书本上的东西。第二个E是experiment，未来才能取得excelent的成绩。要把一些新进展的东西想办法转化到临床。

第三个E是evidence，就是要用循证医学的方法，通过多学科的协作综合治疗。这才是肝癌治疗以及其他疾病治疗的途径。对于肝癌治疗特别重要。

丁香园：谢谢叶教授。现在中国的科学技术不断发展，也在逐步追赶国外的进展。您觉得中国在肝癌研究领域和国外比还有哪些不足。中国在哪些方面的治疗又是领先于国际水平的。

叶胜龙教授:中国领先于国外的首先讲是数量。从治疗上讲，我国的生存预后期和国外数据是不同的。我国不及国外。但是这方面现在很难做严格的比较，因为标准是不一样的。国外是严格按照BCIC的标准，手术标准很严格。而我国没有那么严格，比较也是没有意义的。

如果说领先于国外只有在我国治疗的病人的数量方面。但是其他方面根据我目前接触到的很难说领先。因为国外并不认可我国的基础研究。只有某些临床研究的东西在国外SCI杂志上发表以后他们是认可的。但是临床上的东西国内的可以被国外认可的没有几篇文章。一篇是关于筛查的文章，另外一篇是我们做的。

一千八百例分成两组，最后观察五年以后肝癌发生率。治疗以后生存期。这是国外不能大批量做的。但是现在认为这样做是违反伦理的。知道这种筛查发现以后需要及时治疗的。但是现在要做随机对照观察。这样的设计是不可重复的。但是这篇文章他们是承认的。

还有就是我们对小肝癌的治疗，早期发现早期治疗这是中国领先的。不但从数量还是从理论上的总结，这是国外认可的。近几年发表了大批量的临床文章。而这些都是国外不认可的。有些研究性的新的东西国外是认可的。总的来说，中国的病人多，医生的治疗有成效，但是要想在治疗上领先，还有很长的路要走。