肝外胆管结石

1 肝外胆管结石简介 编辑本段 腹痛多发生在剑突下和右上腹部，阵发性剧烈刀割样绞痛，常向右后肩背部放射，同时有恶心、呕吐等消化道症状。 如果胆管内结石不能顺利的排入肠道，继续阻塞胆管，将会导致胆管内的炎症感染。同时胆管内压升高，胆道内的细菌将会逆行扩散，致病菌和毒素通过肝窦到肝静脉中，再向上逆行进入体循环内引起全身感染中毒症状，如寒战和高热等等。如果胆道被结石完全阻塞，则既有可能发生急性化脓性胆管炎，这是一种非常危险的疾病，如果治疗不及时，将会导致患者在短期内死亡。由于胆汁不能流入肠道，从而会在梗阻1～2日后出现黄痘、尿色变黄、便色变迁发白。这种梗阻性黄疽如长期未愈，会带来慢性胆汁淤积性肝硬变，最终还会出现门静脉高压症。 许多肝外胆管结石病人的绞痛和黄疽常在发作一周左右缓解，这是因为结石阻塞胆 管后胆管扩张，使嵌塞的结石能够有所松动，或是排入肠道。但是如果不能彻底解决患者产生结石的内在原因，如胆道感染、胆道狭窄、胆道畸形等等，在不久上述症状仍复发。 患者的剑突下和右上腹部深压痛，有时又上腹部也会触及肿大的胆囊。

2 症状 编辑本段 一般平时无症状或仅有上腹不适，当结石造成胆管梗阻时可出现肝外胆管结石的典型症状表现，即腹痛、寒战高热和黄疸，称夏科(Charcot)三联症。

(1)腹痛：右上腹或剑突下阵发性绞痛，向右肩、背放射。伴恶心、呕吐。常因进食油腻和体位改变而诱发。

(2)寒战高热：占2/3，发生于腹痛之后，与胆道感染、毒素或细菌入血有关。

(3)黄疸：腹痛、寒战高热后1~2日出现黄疸。

(4)重者出现神志改变或休克，为急性梗阻性胆管炎或重症胆管炎表现，需急诊手术。

(5)查体示剑突下、右上腹压痛、肝区叩痛。有时可触及肿大的胆囊。

(6)B超、CT显示肝总管或胆总管结石，肝功示直接胆红素升高。

3 发病机理 编辑本段 肝外胆管结石可分为原发性和继发性两种。 原发性占大多数，指原发于胆管系统内的结石，多数为胆色素结石或混合性结石； 继发性指胆囊内结石排至胆管内的，多数为胆固醇结石。

4 诊断 编辑本段 1、实验室检查：血清胆红素升高，尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失，粪中尿胆原降低。

2、B型超声检查见胆管扩张，胆管内见结石影像。

5 治疗 编辑本段 肝外胆管结石主要采用外科手术治疗，原则是：

1、尽可能在手术中取尽结石。

2、去除感染的病灶。

3、保证手术后胆管引流通畅。

手术方法采用胆总管探查，切开取石和引流术，如伴有胆囊结石和胆囊炎变，情况允许时可同时行胆囊切除术。 常遇到的情况有三种：上下端均通畅，无其他病变，放置T管引流即可；上端通畅，下端有炎变狭窄等梗阻病变，如无法用手术解除时，则可适用胆管肠道内引流术，常用胆管空肠Roux-en-Y吻合术。 如病人年老体弱，病情又严重时，亦可行胆总管十二指肠吻合术；下端通畅，而上端有梗阻因素，此时常为肝内胆管结石，则应按肝内胆管结石处理；如发现胆管内为泥沙样结石，胆管扩张，亦可在第一次胆管切开取石时，即行胆肠吻合术。 术前要纠正水、电解质酸碱平衡失调，使用有效抗生素控制感染，加强肝功能的保护，术后注意全身营养和水、电解质、酸碱平衡，合理使用抗生素，防治各种并发症。

6 预防 编辑本段 合理调整饮食结构；积极预防抗感染治疗；早期发现，早期治疗。

7 发病机理 编辑本段 感染是导致结石形成的首要因素，感染的原因常见的是胆道寄生虫感染和复发性胆管炎，差不多所有的肝内胆管结石病病人的胆汁培养均可检出细菌；感染细菌主要是来源于肠道，常见的细菌是大肠杆菌及厌氧菌。大肠菌属和一些厌氧菌感染时产生的B-葡萄糖醛酸苷酶和在胆道感染时产生内生性葡萄糖醛酸苷酶，能使结合型胆红素水解生成游离胆红素而沉着。

胆汁滞留是肝内胆管结石形成必要条件，只有在胆汁滞留的条件下，胆汁中的成分才能沉积并形成结石。引起胆汁滞留有胆道炎性狭窄和胆道畸形；在梗阻的远端胆管内压力升高，胆管扩张，胆流缓慢，有利于结石的形成。

此外，胆汁中的粘蛋白、酸性粘多糖、免疫球蛋白等大分子物质，炎性渗出物，脱落的上皮细胞、细菌、寄生虫、胆汁中的金属离子等，均参与结石的形成。