肿瘤骨转移的治疗及预后

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时间:07-13 11:08:52来源:癌友网作者:癌友网

肿瘤出现骨转移一般都在晚期或者复发期内，此时患者的治疗非常困难，骨转移的治疗目的是缓解疼痛，预防病理性骨折，增强功能和活动能力，由此而延长病人的生存期。治疗方法有放疗、化疗、内分泌治疗、以止痛为主的对症治疗等。本文重点介绍手术治疗。

1．手术指征

①原发肿瘤已控制，骨转移灶局限者。广泛多发性转移以非手术治疗为主；②原发灶不明，需行组织活检，可同时手术切除病灶；③化疗或放疗后，转移灶复发或继续加重；④已知肿瘤对放疗及其他保守治疗不敏感者；⑤骨质结构严重破坏，即将发生骨折或脊椎不稳定者而病人一般情况尚好，肿瘤可切除，通过尽早固定可望缓解疼痛，改善生活质量；⑥病理性骨折，特别是下肢骨折而严重影响肢体功能者，也可选择手术治疗，力争保存肢体功能。

长骨即将骨折的预防性固定的指征：骨皮质破坏达到50%；近端股骨病灶在2．5cm．左右；转子病理性撕脱骨折。由于溶骨性转移一般先发生在髓质，X线见到骨皮质破坏50%时，半数病人即有自发骨折的危险。为了解决这一问题，Mirels提出了评价病理性骨折危险性的评分系统(表122)。该系统设计了数值评分的四个变量，每个变量按严重程度计为1～3分，共12分。积分7分或小于7分，骨折危险性低(5%)；积分9或大于9分，骨折危险至少33%；积分8分，预示骨折危险性15%。骨折危险性大的病人，只要预计生存不少于2～3个月，身体状况能耐受手术及麻醉，骨折近端及远端的质量能够承受高强度的压力，即应积极争取手术。Habermann报道用外科方法，可使95%的病人恢复到骨折前的行走状况，病人的存活期由以往的11.6个月增加到24.6个月。

*X线片上骨切面的直径部分

病灶切除和瘤段切除术后，遗留的骨缺损或用自体或用异体植骨，或骨水泥填充或人工假体置换。植骨的缺点是可能需要长时间的内、外固定，对于生存期有限的病例，或同时接受放疗的病人，移植骨很难存活而发生不连接。骨水泥能立即获得内固定作用，较适合于生存期不长的肿瘤病人。人工假体如半关节、全关节、全肱骨、肩胛骨和半骨盆等适合于原发肿瘤已根治转移灶又局限者，可重建肢体的大部分功能。

手术与放疗结合可能提高骨转移的疗效，已有报道放射治疗影响骨折愈合，如需作外科固定者，放射剂量可降低至30Gy以下。存活期超过6个月的病人，90%能达到骨折完全愈合。内固定有促进癌转移之虞，术前放疗可免除此危险。

2．决定骨转移手术的疗效及预后的因素

(1)肿瘤的自然病程：日本学者河端根据肿瘤患者死亡后的尸检结果，将肿瘤骨转移的临床发展过程分期为：I期，原发肿瘤确诊到出现疼痛；Ⅱ期，X线发现骨转移病灶，或由疼痛到出现脊髓神经症状；Ⅲ期，确诊骨转移到脊髓麻痹；Ⅳ期，由脊髓麻痹到死亡。肺癌自然病程最短，平均约15个月，消化系统肿瘤平均为19个月，甲状腺癌平均约69个月，乳腺癌平均为70个月。Kennedy对103例有脊髓功能障碍的肿瘤脊椎转移病人的分析结果与河端相似。无论何种肿瘤，已出现脊髓麻痹症状均提示肿瘤已属晚期，此时治疗主要着眼于姑息处理。

(2)原发肿瘤的性质：原发肿瘤及其病理类型、分化程度影响骨转移的疗效，参见上述。

(3)原发肿瘤治疗情况：原发肿瘤已得到彻底清除，骨转移的疗效及预后一般较好，相反则差。原发灶不明的骨转移应在努力明确诊断的同时，积极处理骨转移灶。

(4)骨以外的转移情况：仅有骨转移者疗效优于多脏器转移者。Toma等人通过长期追踪证明，乳腺癌只转移到骨的平均存活时间为99.4个月，而合并其他脏器转移者的平均存活时间为71.4个月。

(5)治疗前的功能状态：治疗前能活动的患者，2／3以上可控制病情，治疗后仍能自由走动；治疗前不能走动，仅残留运动功能者，治疗后1／3能自由走动；治疗前下肢已完全瘫痪者，治疗后仅少数人有幸能恢复走动。