瘤体牵拉的治疗方法

五、诊断与鉴别诊断

(一)诊断 子宫肌瘤虽可出现各种症状，但均非肌瘤所特有，因而诊断主要依据检查所见。大的肌瘤腹部检查时，可见到肿块，质硬而表面隆起，多数形状不规则。但亦有形状如妊娠子宫者，唯一般较硬。小的肌瘤则需作腹部阴道双合检查。在浆膜下肌瘤及肌层内肌瘤，可摸到子宫有不规则隆起，质硬。如无粘连或肌瘤不过大时，则可推子宫上下或向两侧移动。粘膜下肌瘤如已脱出子宫口或阴道内，则检查较易，否则除一般子宫增大外，无法摸到肌瘤。进行诊断性刮宫时可触及肌瘤的存在。必要时可辅以子宫输卵管碘油造影，可以看到肌瘤个数、大小及所附着部位等，有利于以后的处理。

宫颈肌瘤小的不影响子宫的位置，但长大后，宫颈后唇可嵌顿于盆腔内，并突出于阴道，使后穹窿消失，同时将子宫上推，子宫如坐于宫颈肌瘤上，以致常误认子宫为肌瘤。宫颈口随着上移，常至耻骨弓后或以上，很难暴露，更由于后唇的伸展，使颈口横向拉长，成一横裂。阔韧带内肌瘤达一定大小时，也可推挤子宫移向对侧。子宫肌瘤有继发病变时质常变软，亦可出现压痛。

由于子宫肌瘤常并发卵管卵巢病变，检查时亦常可触及这些病变。

(二)鉴别诊断 有典型病史及检查所见者，诊断一般并不困难。但有时也需与下列情况相鉴别：

1.妊娠子宫 如果闭经史清楚，妊娠症状明显，妊娠子宫和子宫肌瘤不难鉴别。但如闭经史不清楚，症状不典型，单纯依*检查常也可以，发生误诊。一般地说妊娠子宫软而子宫肌瘤硬。

但如肌瘤发生继发病变时，也可很软。妊娠子宫为球形增大，表面无隆起，子宫肌瘤则不规则生长，但不太大的肌层内肌瘤也可使子宫呈球形增大，相反早孕时孕卵着床于子宫一角，也可以使子宫不规则增大，也易于相混。尤其当子宫肌瘤合并妊娠时，尿妊娠试验亦可为阳性，诊断更为困难，常需要耐心等待，观察病情发展，最后再作出确诊。子宫肌瘤增长常没有妊娠子宫增长为快。新近超声波技术的发展，妊娠8周即可诊断，因而可资以鉴别。

2.卵巢肿瘤 一般子宫肌瘤与卵巢肿瘤的鉴别是不困难的。子宫肌瘤质硬，位于下腹正中，随子宫活动而移动。卵巢肿瘤多数为囊性，位于子宫一侧，除因粘连附着于子宫上外，推动子宫，卵巢肿瘤并不随之而移动。此外，子宫肌瘤往往伴有月经过多或阴道不规则出血。而卵巢肿瘤除功能性瘤外，较少有这种症状。但在有些情况下，子宫肌瘤也难和卵巢肿瘤相区别，如实质性卵巢肿瘤可误诊为浆膜下肌瘤。如因粘连附着于子宫上者更难区别。而二者的鉴别很重要，因小型浆膜下肌瘤，特别在更年期，不一定作手术切除，而实质性卵巢肿瘤均应作手术切除。腹腔镜对此二者的鉴别很有帮助，在内窥镜直视下可清楚地进行区别。浆膜下有蒂肌瘤扭转时，其症状可完全和卵巢囊肿扭转相似。肌瘤发生退化性变性时，亦可为囊性，易和卵巢囊肿相混。在这些情况下，可用探针探测宫腔深度以作鉴别。有肌瘤的子宫，宫腔一般均较长，但常须待手术探查后才能确诊。

3.炎性肿物 病人可有经血过多史，检查可发现附着在子宫上有实性或囊性肿物，有时难与肌瘤相区别。但详询病史，过去有无感染史，发病的经过，临床表现，结合检查所见也可区别。鉴别有困难时，亦可考虑造影。如怀疑有盆腔脓肿者，可行后穹窿穿刺。

4.子宫内膜异位症(子宫肌腺瘤及子宫腺肌病) 患者可有子宫不规则增大，并有月经过多等现象。但子宫肌腺瘤或子宫腺肌病常伴有痛经，子宫增大亦很少超过2.5个月妊娠大小。因此，仔细询问病吏和检查有助于鉴别。但也有子宫肌腺瘤或子宫腺肌病不伴有痛经的。常在手术后剖视才能发现。子宫肌腺病在超声检查可显示与肌瘤不同的特点，可资鉴别。

5.子宫翻出 下坠于宫颈口或阴道内的有蒂肌瘤，和慢性子宫翻出有时亦难以区别，因两者都有不规则出血及阴道血性分泌物。检查时均可见到宫颈扩大，肿物由宫颈脱出，表面均为粘膜所覆盖。鉴别时必须仔细做双合诊或三合诊，了解肿物上方有无子宫顶部，在子宫翻出时，常无法摸到子宫顶部，而在子宫肌瘤中则仍可以摸到。也可用探针探测宫腔，子宫翻出时往往宫腔很浅，而子宫肌瘤则常和平时相似或稍深。再有用手指沿肿物上摸，在子宫肌瘤中，可摸到瘤蒂由宫壁伸出，而在子宫翻出则摸不到瘤蒂。但必须注意有时有蒂子宫肌瘤可牵拉宫顶向外翻出，两者同时存在，此时诊断则困难更大。

6.子宫体癌和子宫颈癌 下坠于子宫口或阴道内的有蒂子宫肌瘤，也需和菜花型子宫颈癌相区别，因两者形状和症状均很相似。鉴别方法主要在作活体检查。前者可见子宫内膜组织，而后者则为宫颈癌组织，子宫腔内粘膜下肌瘤常有不规则阴道出血。如发生在绝经前后妇女，亦应和子宫体腺癌相区别，需要进行刮宫。将刮出内膜进行病理检查。 7.子宫大或子宫纤维化

多见于生育很多的经产妇，亦可有月经过多等症状。检查时子宫球状增大，但很少超过两个月妊娠大。质硬，很难和肌层内肌瘤相鉴别，常须至手术后才清楚。

六、处理 子宫肌瘤的处理方针，必须根据：①肌瘤大小及部位;②有无症状;③患者年龄及对生育的指望;④最近发展情况及并发症;⑤诊断是否明确。治疗方法可分非手术和手术治疗两种。

(一)非手术治疗

1. 保守治疗 患者年近绝经期，肌瘤中等大小(小于3个月妊娠大小)，处于浆膜下或肌层内，诊断明确，且无月经过多或不规则出血等症状者，可以暂时观察，不予处理。等待绝经后肌瘤自然萎缩。但必须注意，如前所述，妇女患有子宫肌瘤时，绝经期可能延至50岁以后。因此，如在观察过程中，发现病人有月经增多倾向，估计至50岁绝经尚有多年，则仍以手术为宜，以争取主动。已经绝经，且无症状者，一般均不需处理，但为防恶变，需加强观察。 2.激素治疗

患者年近绝经期，月经紊乱或经量增多，但因其他原因不适于手术治疗者，经内膜病检除外恶性变后，也可以考虑应用雄激素治疗，以对抗雌激素的作用。其效有三：①使内膜不再继续生长，减少充血，因而可以减少经量;②较长期应用可以抑制垂体(或下丘脑)，从而抑制卵巢功能，缩短绝经过程;③较长期应用可以抑制肌瘤继续生长，甚至可使之萎缩。但由于：①雄激素治疗对肌瘤本身无效;②长期应用雄激素可出现各种并发症如男性化等。目前较少应用于这种情况。 临床常用雄激素有两种：①甲基睾丸素每日口服1～2次，每次5～10mg;②丙酸睾丸酮每周肌注2～3次，每次25mg。但不论口服或肌注，每月剂量不宜超过250mg，以免引起男性化。

近年来以促性腺激素释放素激动剂(GnRH agonist)进行治疗的报道，可使肌瘤缩小40%～70%(Friedman.1988;1990)。但因费用昂贵，故较少应用。据Murphy(1993)的报道孕激素拮抗剂米非司酮Ru-486可使肌瘤缩小。每日服用Ru-486 50mg，连续3个月，可使子宫肌瘤体积缩小49%。杨幼林等(1996)的研究将剂量减到每日10mg，可获相同效果。其作用机制可能是由于：减少子宫血流的效果(Reinsch。1994)。这种激素治疗的作用常常只是短暂性的，停用激素之后，肌瘤又逐渐恢复原来的体积。故仅仅适用于手术治疗前因流血而贫血，以激素治疗控制症状，矫止贫血后以便于手术。或是肌瘤体积过大，以激素治疗缩小肿瘤体积而便于手术操作。或是已达绝经期经激素治疗，停药后肌瘤再长大的机会较小。 3.放射治疗 患者如年龄过大、健康不佳或合并有心肾等严重疾病，手术治疗有危险时，也可考虑采用放射治疗。治疗方法分体外照射和宫腔内上镭两种。体外照射主要是破坏卵巢功能，间接影响肌瘤生长。宫内上镭可以破坏卵巢功能和子宫内膜，同时也影响子宫血运，促使肌瘤萎缩。但放射绝经可出现绝经期综合征，给病人带来严重影响，此外，放射线的其他副反应超过了治疗肌瘤的价值，故目前已不采用。

(二)手术治疗 手术是目前最常用的治疗手段。其适应情况有以下几点：①有明显的症状，如月经过多，阴道不规则出血，以及因肌瘤压迫所引起的疼痛或尿潴留者等;②肌瘤超过3个月妊娠大小，同不易萎缩但易发生退化性变;③肌瘤生长迅速，有恶性变可能;④粘膜下有蒂肌瘤，特别是已突出于宫颈口者：⑤宫颈肌瘤;⑧肌瘤有蒂扭转或发生感染时(但需先控制感染);⑦青年妇女尚未生育者，为免肌瘤影响生育，可及早行肌瘤摘除术;③诊断不明确，有卵巢瘤可能者。

手术方法有以下几种： 1.刮宫术 主要适用于以下情况;①月经过多，怀疑由内膜增生或息肉所致;②明确有无粘膜下肌瘤;③除外内膜恶性变。如病人近绝经期，刮宫不仅可帮助诊断，对月经过多亦是一种治疗方法，至少是一种迅速止血的措施。

2.腹式肌瘤摘除术 适用于年轻而希望生育患者，争取生育机会。

(1)手术适应证及禁忌证：

适应证：①需要生育妇女年龄在40岁以下，生殖器功能正常有生育可能者应放宽剔除肌瘤的指征，以免肌瘤生长过大，及时剔除肌瘤可改善生育功能，并可预防日后妊娠时肌瘤发生红色变性与继发感染;②大的宫颈肌瘤术时为了使手术简化，可先将肌瘤摘除再切子宫;③多发性子宫肌瘤同样可行肌瘤剔除。 禁忌证：①已生育孩子并存活者;②合并有盆腔感染者;③怀疑有恶变者。

(2)手术操作：肌层内肌瘤可在肌瘤最突出部分切开，深入瘤体，即可见到白色的肌瘤和红色的肌壁分界鲜明，可沿分界线用手指将肌瘤四周组织进行分离后，再用双爪八字钳夹住肌瘤，不断拧转，即可提出肌瘤。遗下空隙可用0或00号肠线作8字缝合，外层则用0号或1号铬制肠线连续缝合，最后可利用膀胱腹膜反折、阔韧带等将创面覆盖，也可游离切除一块大网膜或腹膜进行覆盖，以免引起粘连。缝合时要注意勿留死腔、彻底止血，否则易形成血肿、引起感染。手术时如肌瘤为浆膜下，则可环绕肌瘤根部切开，找出分界处，再如前剔出肌瘤。肌瘤剔除后如有多余肌壁，可适当剪去些，以利缝合，但勿剪去过多，以免缝合时张力过大。如剔除肌瘤时，发现已进入宫腔，缝合时需注意勿使粘膜移植于肌壁或腹腔，将来形成内膜异位症。如粘膜有多余可予切除。如无出血，只需缝合肌层，缝合时要注意勿影响输卵管的通畅。为免术中出 血过多，可在摘出前在子宫下段扎止血带。或用

电刀、或用激光刀切开瘤壁进行剔除。北京协和医院摘除肌瘤最多的一例，共摘除肌瘤320个。故若细心操作，选择切口正确，肌瘤数目多少并不妨碍手术切除。手术中如已进入宫腔，为防止感染，术后宜早用抗炎药物。手术后为了解宫腔

及输卵管情况，可于第1次月经后行子宫输卵管造影，并指导病人术后避孕半年～1年，以后即争取早日怀孕。

(3)手术后月经情况：北京协和医院连利娟

1966年曾总结84例腹式子宫肌瘤切除术后的月经情况，其中90%病例月经症状完全消失，7%症状有进步，3%无好转。郁茵华1984年分析43例术前月经过多或不规则子宫出血，术后经量减少或月经周期恢复正常者29例(67.5%)，

23例痛经患者，术后不同程度改善者17例 (73.9%)。月经症状的改善情况与肌瘤类型有定的关系，粘膜下及肌层内之类型，手术摘除后全部病例之月经情况皆消失。而浆膜下肌瘤，其月经症状可能与肌瘤本身无关，是由于子宫内膜或其他情况。故摘除肌瘤后症状无改善。因此浆膜下类型如果有月经症状，常须要合并其他治疗如刮宫等，姑能解除症状。

(4)手术后生育力：北京协和医院郁茵华于1984年报道腹式子宫肌瘤摘除后，有生育要求的103例中，58例术后受孕，妊娠率为56.3%，其中足月妊娠45例(77.6%)，术后3年内妊娠占妊娠总数的75.9%。58例共妊娠99次，其中自然流产20例次，流产发生率20%。Munnell 1951年报告肌瘤剔除术后妊娠子宫破裂发生率为1.5%。北京协和医院术后妊娠并阴道分娩的28例中无1例发生产前、产时子宫破裂或先兆子宫破裂。术前1年以上不育者32例术后14例妊娠 (43.8%)、10例(32%)达足月妊娠。术前仅有流产而无生育者16例，术后13例妊娠 (81%)其中12例(92%)获足月妊娠。

(5)手术后复发：北京协和医院125例肌瘤剔除术后复发38例(30.4%)，但复发后需行手术治疗者仪有17%，其肿瘤复发时间，38例复发者，4例是在3年以内复发，占复发病例的10.5%，28例(73.7%)是在5年以后复发。手术时年龄30岁者复发率46.2%，

30岁复发率为20.5%，，单发者12.9%有术后复发，多发者47.6%复发，肌瘤10个以上者80%以上复发。故肌瘤摘除后，虽可改善生育机能，但可能由于机体内仍存在某些有利于肌瘤生长的条件，故一定的时间间隔后，有可能又有肌瘤生长，因此选择这种手术前，必须使患者对此有所谅解。

3.阴道内有蒂肌瘤摘出术 如肌瘤已脱出宫口，手术十分简单，因一般瘤蒂很细，只需用子宫把持钩夹住瘤体，向方向旋转多圈，拧断瘤蒂，即可取出肌瘤。如肌瘤尚在宫口内，瘤蒂较粗，则需将肌瘤向下牵引，再沿蒂的最狭窄处用刀划开粘膜，进行剥离或用长把血管钳夹住瘤蒂粘膜划开处，再将瘤拧下或切下，断端可用肠线结扎，然后放开血管钳，让蒂上缩。在牵拉肌瘤向下时，部分宫壁可被肌瘤牵引而向宫腔内翻。因此不宜牵拉过度，同时在切夹瘤蒂时需注意接近肌瘤，不宜过高，以免切着内翻的宫壁。

如宫体上还有其他肌瘤，一般也需先将有蒂肌瘤摘除，数天后再行子宫切除，因为宫内的粘膜下肌瘤有长期不规则出血，常有感染潜在，特别是肌瘤已脱出子宫口或阴道口，宫内感染机会更多，立即进行子宫切除术，常可使感染扩散，增加手术后并发症机会。

4.子宫切除术 经产妇、肌瘤大(超过3个月妊娠大小)，症状明显，诊断不明确，有恶性变可疑，均应考虑手术切除子宫。有感染者可以在控制后再手术。手术范围有部分子宫切除

(或称阴道上子宫切除)和全部子宫切除。部分子宫切除的优点是手术简单，危险性小，但其缺点是遗下的宫颈残端，将来仍有发生癌瘤机会，虽机会不大，但发生后处理较为困难，同时宫颈残端因血运和淋巴引流受阻，也易使慢性炎症加重，故不如手术时一并切除宫颈为好。

全部子宫切除手术途径，亦有经腹和经阴道两种。一般以经腹部切口进行手术为主。其优点是暴露清楚，操作简单，腹内有粘连仍可进行，同时也可进行其他手术，如附件或阑尾切除等。但如肌瘤较小，盆腔无粘连而阴道壁较松弛，而术者技术较熟练时，也可从阴道行子宫切除术。其优点是对腹腔脏器干扰少，术后恢复快，肠胀气、肠粘连等并发症少，腹部无瘢痕遗留，如有膀胱或直肠膨出，同时可作阴道修补术。

无论以何种方式切除子宫，术前必需仔细检查宫颈(包括阴道涂片及宫颈管刮片等)。 子宫切除时，卵巢的保留与否是一重要问题，目前尚无一致意见。一般地说，如无特殊需要，凡40岁以下妇女，应尽力保留双侧卵巢，

45～50岁以上妇女可以切除一侧或双侧。保留卵巢时，为避免卵管将来发生积水，可以切去，但需注意保持卵巢血运良好。 较大的宫颈或阔韧带内肌瘤，常可压迫输尿管、膀胱及髂内外动静脉，使之失去正常解剖关系。手术时需注意避免这些脏器的损伤。尤其是巨大的宫颈肌瘤，宫颈部很宽，夹切宫旁组织时困难很大，损伤输尿管机会尤多。在这种情况下，可先进行肌瘤摘除术，然后再按正规操作进行子宫切除，操作较易，也少手术损伤事故。

有关妊娠期子宫肌瘤的处理意见不一致。有赞成尽可能保守，避免在妊娠期作肌瘤剔除术。也有建议必要时可以手术，不必太多顾虑。我们认为应根据不同的具体情况，区别对待，提出以下几点作为手术适应证的考虑：①大型子宫肌瘤

(l0cm直径)易有红色退行性变，故B超声检查时应注意肌瘤大小的改变;②症状多，经常腹痛，有子宫收缩或阴道出血;③肌瘤退行性变较重而刺激腹膜，有急腹痛、低热、白细胞升高等局限性腹膜炎症状;④肌瘤与胎盘位置接近，此情况可能影响产后子宫收缩不良而产后出血或胎盘滞留。因此作B超声检查时，注意胎盘位置与肌瘤位置的关系。

保守治疗及手术治疗各有利弊，但如果经过检查估计肌瘤剔除的手术技术操作困难不大，又有上述的手术适应证，可以考虑在妊娠期作肌瘤剔除术，不但有利于解除肌瘤红色退变或坏死的症状对妊娠的影响，并可避免在产后发生各种并发症。

妊娠期做肌瘤剔除术，应强调注意不要剪掉肌瘤周围的子宫肌壁肌层组织，保留富余的组织使不致在剔除肌瘤后因组织回缩而增加剔除伤口的张力，影响伤口愈合。如果为带蒂浆膜下肌瘤，蒂部切口也应距子宫壁一定距离，保留一些蒂部的子宫肌层组织以备其回缩。并可利用它覆盖伤口。

3.妊娠晚期子宫肌瘤的处理 小型子宫肌瘤可不予处理。如肌瘤8cm直径，但无任何症状，可等到足月时作剖宫产，同时行肌瘤摘除术。因为大型子宫肌瘤，不但有可能影响子宫收缩，产力失常而滞产，而且产后胎盘滞留，产后出血和产后感染的可能性均较多于正常产妇。在个别情况，还可能因为不易控制的产后出血或产后感染而被迫切除子宫。因此，我们认为选择剖宫产为宜。在剖宫产的同时作肌瘤摘除术。

4.剖宫产同时子宫肌瘤剔除 在剖宫产同时遇有子宫肌瘤尤其是较大的肌瘤，传统的方法是将肌瘤留在体内，不予切除，其原因可能是出于：①对剖宫产时剔除肌瘤可能带来技术上的困难;②顾虑至足月妊娠时子宫高度充血，可能造成术中难以控制的大出血;③对这一附加手术的意义认识不足。近些年来，由于剖宫产率的不断提高，术中遇到合并肌瘤者也日益多见，自1982～1992年6月间北京协和医院共对40例大型子宫肌瘤(主体瘤直径5cm)合并妊娠者在剖宫产同时行肌瘤剔除术。同时分析了自1971～1992年6月间收治的30例大型肌瘤合并妊娠经阴道分娩病例，并做为对照组进行比较(表)。

(1)手术方式及术中出血：手术均在腹腔内进行，先行剖宫取子术，然后剥除肌瘤。除了3例粘膜下肌瘤经盆腔剔除外，其余31例均先缝合剖宫产子宫切口，然后再剔除肌瘤。可能是由于产生子宫生理性收缩和产后子宫对催产素的敏感，手术中出血量并不多，甚至少于用止血带方法止血的非妊娠期肌瘤剔除。而且肌瘤界限与非孕期一样十分清晰，容易剥离。行肌瘤剔除的

34例病人中，18例为单发肌瘤;16例为多发肌瘤。位于宫体部28例，其中包括2例浆膜下肌瘤，5例位于子宫下段，3例为粘膜下肌瘤，主瘤直径均5cm，最大20cm。

从表看到，34例剖宫产同时剔除肌瘤患者中，平均术中出血量为345ml(包括剖宫产出血)。出血量400ml者10例，占29.4%。复习1987年269例单纯剖宫产时术中出血量，平均235.4ml，400ml者27例，证明肌瘤剔除并未明显增加整个手术的出血量。

(2)术后恢复：剖宫产时将肌瘤留在子宫上，这实际上是给患者留下了祸根和隐患。从近期来看，肌瘤可影响子宫复旧、恶露时间延长，甚至造成继发感染。对照组30例证明阴道分娩者中，有3例发生盆腔感染，其中12例因感染严重而行子宫切除，其中1例发生中毒性休克和肾功能不全，险些丧失生命。而剖宫产组34例小，术后病率的发生较对照组略高为32.2%，2例产后1个月发生伤口感染，其中1例发生在我院手术切口的突发感染流行期，调查结果发现可能与缝线有关。无1例因术后并发症和造成其他不良后果。说明剖宫产同时行肌瘤剔除开未对产后恢复造成不良影响。因此认为，在剖宫产同时行肌瘤剔除是安全可行的。

(3)远期随诊结果：对照组30例，其中6例(26.1%)由于肌瘤发展引起症状，最终开腹行子宫切除。而在剖宫产组中26例长期随诊病例中，术后症状明显改善17例(65.4%)，3例复发(11.5%)，仅有1例(3.8%)需再次手术切除子宫，由于随诊时间仍不够长，随着时间的推移，肌瘤复发需行子宫切除的病例可能会有所增加。但根据郁茵华(1984)总结的125例肌瘤剔除长期随诊结果，单发肌瘤剔除末后复发率为

12.9%，多发肌瘤剔除之后的复发率为47.6%，而复发后需行子宫切除者仅占12.8%。故剖宫中同时剔除肌瘤，在肌瘤为单发情况下可使近

90%的患者免于复发;肌瘤为多发时，则有半数避免了子宫切除。其价值是明显的。