小儿尿路梗阻

由于梗阻的部位和性质及产生的速度不同，临床表现也不同。引起泌尿系梗阻的原发病若比较易于发现，如泌尿系结石，肿瘤等，临床上便很少出现肾积水的表现。小儿肾盂的容量随年龄而异，1岁左右为1～1.5ml，5岁以内小儿约每岁增加1ml，以后逐渐接近于成人为5～7ml。故只有肾积水达到较严重程度时，才会出现腹部肿物或肾功能衰竭的病象。肾积水的另一类表现是间歇性梗阻引起间歇性肾积水。此外，肾积水最初的表现可以是急性泌尿系感染或生长迟滞，如果没有注意到梗阻的因素，则会延误正确的治疗。幼儿尿路梗阻可表现为尿失禁，夜尿症等。下尿路梗阻时引起排尿困难、尿频和尿不尽感，虽有双肾和输尿管积水，但无临床表现。上尿路梗阻本身并无病象，如肾盂输尿管连接部狭窄，异位血管压迫等所致肾积水达数百毫升，甚至可达1000～2000ml，则出现腹部肿物。下尿路梗阻表现为充溢性尿失禁，而上尿路梗阻巨大肾积水有大量尿排出时，也可有尿失禁及夜尿。当尿液积滞时，可有腰腹部酸痛或胀痛，恶心，呕吐和尿量减少。当梗阻缓解后，疼痛消失，排出大量尿液。腹部检查，有时可触及肿物。由于肾积水可无自觉或客观症状，潜在进行性双肾病变能引起尿毒症。表现为食欲不振，恶心，呕吐，消化不良和贫血等，并可伴有高血压。尿道狭窄并发尿道炎时，可引起慢性附睾炎，尿道感染严重时并发尿道周围脓肿，脓肿破裂形成尿瘘。 Campbeu(1951)分析小儿肾积水828例，其中临床512例，316例系15919例尸解所见，详见表1所示，从表1可以看出绝大多数病例是婴幼儿。 梗阻性肾病由多种病因所致，临床表现取决于梗阻原发病因、梗阻持续时间、严重程度和有无并发症。常见症状提示梗阻部位情况(表2)。 1.下尿路症状 尿道狭窄、前列腺肥大、神经源性膀胱或膀胱肿瘤侵入膀胱颈内，常表现为排尿困难、尿频、尿流细小。根据梗阻的持续时间和程度不同，可出现急、慢性尿潴留或假性尿失禁。 2.上尿路症状 输尿管狭窄、结石移动，表现典型肾绞痛和血尿。当肾积液时，可扪及腹部包块。 3.肾小管功能受损表现 多尿、夜尿、烦渴;肾小管重吸收受损，尿盐大量丢失，可出现高渗性脱水，出现高钾高氯性酸中毒。 4.肾功能不全 双侧梗阻性病变引起肾功能不全，表现为少尿，甚至无尿，食欲不振，恶心、呕吐及体重减轻。 5.尿路感染 上尿路感染时，表现为畏寒、发热，脊肋角疼痛或压痛，尿烧灼感，尿液混浊。下尿路感染时，表现尿频、尿急及尿痛。 6.肾结石 既是梗阻的原因，又是尿路梗阻的并发症。结石多数为鸟粪石形(磷酸铵镁-碳酸钙)，这是因为尿流不畅，细菌易停留生长繁殖，含尿素酶的细菌分解尿素产生氨，中和尿中氢离子，升高pH，引起磷酸铵镁-碳酸钙沉淀，形成结石。 7.高血压 梗阻性肾病高血压发生机制与其他肾实质性高血压一样，由细胞外液容量扩张，肾素-血管紧张素系统活跃及扩血管物质减少等因素引起。单侧或双侧梗阻解除后，高血压可自行缓解。 8.真性红细胞增多症 红细胞增多症可见于肾肿瘤、肾囊肿、多囊肾或肾积水患者。梗阻性肾病红细胞增多与促红细胞生成素合成和释放增多有关。 9.尿性腹水 新生儿或婴儿梗阻性肾病时，偶见尿液自发性外渗入腹腔，引起尿性腹水。此时腹水肌酐/血清肌酐比率变为3∶1，而非尿性腹水比例为1∶1,此点可供鉴别。 1.病史和特征 具有典型的病史和体征者，诊断常无困难。但有时病变潜伏多年而未被发现。因此，任何急、慢性肾功能衰竭患者，均应注意有无梗阻性肾病。对反复尿路感染，药物治疗无效或复发的患者，应提高警惕，进行细致检查。既往有肾结石、妇科疾病及手术、肠病或其手术史者，也是诊断线索。 2.影像学检查 是主要确诊方法。

贫血常继发于慢性泌尿系感染或双侧肾积水引起的尿毒症，血白细胞增高提示有活动性感染。梗阻性肾病时，尿液检查可呈正常，但通常尿密度和渗透压降低，红、白细胞增多;尿蛋白阴性或少量(1.5g/24h)，可见颗粒、透明或蜡样管型，出现白细胞管型提示泌尿系感染。双侧肾积液时，尿液在肾小管中流速减慢，尿素重吸收增加，而肌酐无此现象，正常尿尿素氮/尿肌酐比值为10∶1左右，双侧肾积水时比值降低。当远端肾小管酸中毒存在时，出现高氯性代谢性酸中毒。 为确定梗阻性肾病的部位，病因及严重程度，必须使用影像学检查技术：

1.腹部平片(KUB) 腹部平片可见肾影轮廓或钙化影，可帮助发现肾、输尿管阳性结石，了解肾脏大小。

2.静脉肾盂造影(IVP) 静脉肾盂造影可了解双侧肾及输尿管情况。这是既反映肾脏、肾盏、肾盂和输尿管解剖结构，又粗略反映肾功能的一项检查。小儿常规用60%或76%泛影葡胺，新生儿8～10ml，6个月10～12ml，6～12个月12～15ml，而肾功能不良，尿素氮高达50mg/dl，而不是尿闭时，可加大剂量达2.2ml/kg，加等量葡萄糖液快速滴入，延迟摄片，60～120min摄全尿路片，可使大部分病例取得满意效果。肾积水时可见到造影剂滞留于扩大的肾盂内。但当血清肌酐水平大于442?mol/L时，通常显影差，不应选择此项检查。必要时尚可采用肾穿刺造影以了解梗阻部位，但须两侧分别进行，以免发生肾功能衰竭。

3.排尿性膀胱尿道造影 在诊断儿童下尿路梗阻很常用。怀疑有下尿路梗阻者，在造影结束前等待膀胱充盈后作排尿性膀胱尿道造影，可显示病变。

(1)方法：造影剂可通过3种方法进入膀胱： ①经静脉给药。 ②经尿道插导尿管人膀胱，注药后，拉出导管，做排尿性膀胱尿道造影，在婴儿则须用手压膀胱做排尿性膀胱尿道造影。 ③经耻骨上区穿刺注药。

(2)注意点：任何方法都要注意下列要点： ①当排尿时要多次摄影，以观察有无膀胱输尿管反流。因膀胱输尿管反流不是在每次检查时都能见到，要摄斜位片。 ②将膀胱充盈至它的容量，以便估计有无成小梁。5～13岁膀胱容量(ml) =146ml+6.1×年龄，新生儿为75ml，大儿童可达300ml。 ③膀胱排空后注意剩余尿的问题。尿道的局部片最好用斜位，它的优点是排尿时可以看到尿道的全长，斜位睾丸所受放射量最少。 ④膀胱尿道造影须注意正常的充盈缺损即内括约肌在排尿终末时更为明显，而正常精阜部也可有充盈缺损。

4.超声检查 由于此项检查属非创伤性，不依赖肾功能，故为确定肾盂、肾盏有无积水的首选检查，精确性大于90%。但B超检查的假阳性率为8%～26%，也不能确定梗阻性肾病的部位和病因，是其缺点。 B型超波检查可协助尿路梗阻的定位，如输尿管近端梗阻，输尿管不扩张，而下尿路梗阻或输尿管远端梗阻、反流，则输尿管出现扩张。

5.放射性核素检查 肾图检查是了解分侧肾功能较好方法，除可协助梗阻定位诊断外，并可了解分肾功能，但对梗阻定位较差。泌尿系动态显像对梗阻诊断价值不如IVP，但此项技术只用小剂量放射性核素，没有造影剂的全身反应，可灵敏地显示残余肾功能，对了解患者肾功能能否恢复或肾脏可否保留很有帮助。肾图和泌尿系动态显像检查期间，静脉注射呋塞米0.3～0.5mg/kg，有助于确定有无机械性梗阻。

6.CT 对确定梗阻性肾病的梗阻部位和病因特别有用，有取代侵入性逆行肾盂造影检查的趋势。但由于CT价贵，使用较大量造影剂，故不作为首选。

7.磁共振成像(MRI) 优缺点与CT相似。磁共振水呈像(MRU)可清楚显示上尿路梗阻的定位。尿流动力学结合X线检查，对下尿路梗阻中一些问题的检出非常重要，如膀胱的顺应性和膀胱迫尿肌与尿道括约肌的协调等。 8.输尿管肾盂造影 分为顺行和逆行两种。顺行造影用于以上检查尚不能清楚显示病理解剖改变或肾脏排泄造影剂差的病例。通常B超或CT引导下，经皮穿刺入扩张的肾盂，注入造影剂进行检查。此项技术不仅用于诊断，而且可用于治疗。逆行输尿管肾盂造影需在膀胱镜检查下进行。膀胱镜对于观察后尿道和膀胱病变有独到之处，在膀胱镜下逆行输尿管插管，从单侧或双侧输尿管收集尿液进行分析，然后注入造影剂，可显示输尿管或输尿管肾盂梗阻。