慢性房颤的现代治疗策略选择

慢性 (永久性 )房颤在临床上常难以准确界定 ,可以阵发性、 持续性房颤的形式出现 ,但其发病时间可能已有数年之久。2006年 ACC /AHA /ESC联合公布的房颤治疗指南[ 1 ]中将慢性房颤定义为:药物或电复律无法维持窦性心律 ,或医患决定不再尝试转复房颤并维持窦性心律 ,而允许房颤长期存在的一类房颤。国内公布的《心房颤动:目前的认识和治疗建议 》 [ 2 ]则将其定义为:复律失败或复律后 24小时内又复发的房颤 ,可以是房颤的首发表现或由反复发作的房颤发展而来 ,对于持续时间较长、 不适合复律或患者不愿意复律的房颤也归于此类。由是 ,慢性或永久性房颤是一类持续时间较长 ,无法转复或很难转复且无法维持窦性心律的房颤。

慢性房颤的发病机制远较阵发性房颤复杂 ,治疗效果也不及阵发性房颤。2006年 ACC /AHA /ESC心房颤动指南[ 1 ]明确指出 ,对于慢性房颤推荐采用β2 受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制静息状态下的心室率 ( Ib类适应证 ) ,并进行有效的抗血栓治疗 ( I b

类适应证 ) ;对于是否采用导管消融治疗则缺乏相关研究。国内指也指出 ,除非使用抗心律失常药有风险或房颤发作时伴有严重临床症状 ,慢性房颤一般只需抗血栓、 控制心室率治疗。

1 .心率控制:对于无器质性心脏病或合并高血压而无左心室肥厚的房颤患者 ,一线的抗心律失常药物为氟卡尼、 普罗帕酮或索它洛尔[ 1 ]。对于左心室肥厚的患者 ,由于其它抗心律失常药物可增加致心律失常作用 ,故仅推荐使用氨碘酮。合并冠心病的房颤患者 ,索它洛尔和多非利特可作为一线治疗药物 ,氨碘酮作为二线药物。氨碘酮和多非利特适用于心衰合并房颤的患者。而 I a类抗心律失常药物在新指南中不再推荐用于房颤治疗。

2 .新药 Dr onedar one的分子结构与氨碘酮类似 ,但不含碘。因此长期应用该药 ,无氨碘酮所致甲状腺、 肺脏等多脏器毒性之虞 ,不过其疗效尚需临床试验证实。此外 ,一些非抗心律失常药物 ,也显示出其对抗房颤的作用。回顾性研究显示 ,高血压或心衰合并房颤的患者使用 ACE抑制剂和 ARB药物可减少房颤的复发。但其对于房颤患者的益处 ,究竟来源于对原发病的治疗抑或针对房颤本身 ,还有待于大型前瞻性临床实验所证实。

3 .抗血栓治疗:房颤最大的危险性在于导致卒中和肢体栓塞。ACC房颤指南中首次采用了明确的卒中危险分层 (见表 1)作为确定治疗策略的标准 ,强调除孤立性房颤和存在禁忌证外 ,所有房颤患者均应进行抗血栓治疗。房颤发生卒中的危险性与患者是否合并 5项临床危险因素 (心衰、 高血压、 高龄、 糖尿病、 既往卒中史 )密切相关 ,以 CHADS2积分表示。以上 5项危险因素中 ,既往卒中史积 2分 ,其余每项危险因素各积 1 分 , CHADS2 积分介于 0 ～6 之间。其中 ,CHADS2积分 ≥2分属于卒中高危人群 ,需采用华发林治疗;积分为 1者 ,选用华发林或阿司匹林;积分为0者 ,可仅使用阿司匹林治疗。应用华发林期间需要检测 I NR (国际标准化比值 ) ,并维持其在 2 . 0～3 . 0的范围内。然而 ,在临床实践中 ,实际采用抗血栓治疗的房颤患者所占比例很低。国内研究显示[ 3, 4 ],房颤抗血栓治疗中 ,有 37 . 9%～57 . 9%的患者应用抗血小板治疗 ,仅 1 . 7% ～6 .6%的患者应用抗血栓治疗 ,另有35 . 5%的患者未采用任何治疗。

慢性房颤中老年患者所占比例较高 ,如何对该人群进行抗血栓治疗是一个进退两难的问题。以往研究显示 ,老年患者颅内出血的发生率明显高于年轻患者[ 5 ],同时老年患者中华发林导致严重出血的发生率也高于年轻患者[ 6 ]。其中 , 70岁以上房颤患者 ,华发林所致颅内出血的发生率为 0 . 37%[ 6 ], 80岁以上者高达 0 . 76%[ 6 ]。新近 , Hylek等[ 7 ]报道一组高龄房颤患者 ( 80岁 )的抗血栓随访结果 ,华发林所致严重出血发生率每年高达 13 . 1% /100人 ,小于 80岁者则仅为4 . 7%。然而同期另一组来自英国伯明翰的研究却显示华发林在老年患者中可以安全使用[ 8 ]。该研究中房颤患者年龄均大于 75岁 (平均 81 . 5岁 ) ,采用随机华发林或阿司匹林治疗 ,平均随访 2 . 7年 ,观察比较两治疗组中风和严重出血的发生情况。结果显示 ,华发林组中风发生率较阿司匹林组明显下降 ( 1 . 6%比3 . 4% , P = 0 . 003) ;而华发林组与阿司匹林组脑出血发生率相当 (0 . 5%比 0 . 4%, P = 0 . 83)。

由此看出 ,合并房颤的高龄患者本身具有较高的卒中发生风险 ,从理论上讲需要进行抗凝治疗 ,然而高龄患者应用华发林的安全性 ,尤其是其引发严重脑出血的风险 ,现阶段仍不明确。需要大规模、 前瞻性的临床实验来验证华发林在老年患者中的疗效和安全性。目前 ,较为实际的策略是 ,一方面应结合老年房颤患者自身条件及其有无合并症等情况 ,评估其发生卒中的危险性 ,同时更要考虑患者使用抗凝药物的出血风险 ,避免“ 矫枉过正 ” 。

对于成功消融的慢性房颤患者 ,术后抗血栓治疗尚未形成统一认识。尽管有研究显示 ,无卒中史或无卒中危险因素的患者 ,成功消融后可不必抗血栓治疗[ 9 ],但作者同时指出年龄 65岁的患者术后停用华法林 ,目前证据尚不充分。2007HRS房颤导管消融专家共识[ 10 ]也指出 ,消融术后服用华法林至少 2个月。对于 CHADS2积分 ≥2的患者 ,不建议停用华法林。消融术后 2个月是否仍需服用华发林 ,尚缺乏令人信服的证据 ,目前正在进行的“CABANA” 试验也许将为我们提供一个确切的答案。