慢性房颤导管射频消融治疗进展

近年来,导管射频消融已成为安全有效的房颤治疗方法。已有多项研究证实,单纯电学隔离肺静脉消融方法治疗阵发性房颤有理想的成功率。然而,慢性房颤的心房电-解剖重构较阵发性房颤更为显著,对此导管消融治疗效果如何?将来该疗法又会如何发展?

目前已经有多种消融术式成功应用于慢性房颤导管消融,包括消融肺静脉电位及改良心房基质等。慢性房颤的消融方法大致可分为解剖消融和电位指导分步消融。

解剖消融

解剖消融包括环肺静脉消融、肺静脉前庭消融、线性消融(评价或不评价肺静脉电位)、双房消融等一系列以肺静脉或心房解剖结构为消融基础的消融策略。

不少研究者认为肺静脉及其周围心房组织是房颤得以维持的关键部位,如Haissaguerre 提出了“肺静脉波”假说。原因不仅是该部位有房颤的肺静脉局灶,而且该部位还存在诸如神经节、Marshall 韧带、微折返环、转子等一系列房颤发生和维持的重要结构和机制。因此,环肺静脉消融术在慢性房颤的消融方法中占有重要地位,也是电位指导分步消融方法的基础。该方法不仅以肺静脉内肺静脉电位为目标,而且改良了一定比例的左房基质(肺静脉前庭部位)。实际上,环肺静脉消融已经包含了左房近25%以上的面积。

但是目前尚不明确肺静脉是否为心房基质重构的始动和激活因素。有研究表明,对慢性房颤患者只进行房间隔、左房顶、二尖瓣峡部、二尖瓣环后壁、左房前壁线性消融,而不进行环肺静脉消融,随访9 个月显示成功率为60%,环肺静脉消融组成功率则为68%。这一结果至少提示,肺静脉在慢性房颤维持中的作用也许远比左房广泛基质重构要小。此外,近期Calo 等报告了对慢性房颤患者左房消融后再行右房消融(包括腔静脉间后壁线、间隔线、上腔静脉电隔离)的疗效,平均14 个月随访结果表明,双房消融组成功率为85%,左房消融组为61%,两组间有显著性差异,右房在房颤中的作用也再次受到重视。因此,慢性房颤的心房改变可能远比我们预计的要大。

电位指导的分步消融

房颤动物模型和心内膜标测研究结果表明,高频、碎裂或连续的复杂电位可能是慢传导、折返、传导阻滞、波阵面碰撞、转子或碎裂波形成颤动样传导的关键,所有复杂碎裂电位部位均可能是慢性房颤维持的关键性部位。基于此,Nademanee 施行了一种以复杂电位为消融靶点的房颤消融术式,随访1 年发现77%慢性房颤患者可维持窦性心律,如包括口服心律失常药物者,则成功率可升至88%。此外,Oral 在其尚未发表的研究中,模仿Nademanee 的消融术式对100 例慢性房颤患者进行分步消融,具体为隔离肺静脉,消融所有标测到复杂碎裂电位的房间隔、房顶、左房前壁和后壁,消融冠状静脉窦和上腔静脉在内的腔静脉,以房颤终止或完成整个分步消融为消融终点,随访1 年后成功率为65%。

Haissaguerre 也报告了60 例慢性房颤患者的分步消融结果,其消融步骤依次为:①电学隔离肺静脉;②左房顶部线性消融;③电学隔离冠状静脉窦及左房下壁;④采用Nademanee 方法消融心房内高频低幅复杂碎裂电位;⑤二尖瓣环峡部消融。该方法无疑更为复杂,同时对心房损伤也更大,但其消融效果却相当出色,87%患者于消融术中房颤自行终止(未使用抗心律失常药物和电复律),平均随访11 个月后95%的患者仍能维持稳定的窦性心律。然而,这种复杂的消融方法也存在不少弊端,如显著增加了消融时间和放射线量,增加术后消融相关性房速的发生,广泛的消融也可能增高某些致命性并发症(如左房食道瘘)的发生率,而且消融后可能出现左房功能降低、左心耳收缩功能丧失等,尚无研究明确这些是否会增加一些须尽力避免的并发症,如血栓发生、心功能减退等。

慢性房颤导管消融未来展望

目前,多数电生理中心仍在不断探索慢性房颤的新消融术式,如Pappone 提出使用磁导航系统提高消融精确性,Haissaguerre 尝试使用星状电极来指导房颤起源点消融,Scanavacca 通过高频电流刺激标测左房迷走神经进行房颤消融等。我们也相信随着房颤机制的进一步明确,消融技术进一步走向快速精确化,将会出现一种更统一、有效的消融术式,慢性房颤必将被攻克。

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