皮肤坏死的症状起因

大家讨论一下吧，如果是你，该怎么处理这个病人，补充一下，患者男，45岁，车祸后3小时，别处无伤

开放骨折貌似用锁定版不合适!这件事情我认为你的上级医师是对的，这样做风险很大，微创也不是万能的。另外你的许多思想需要改变，换位思考。。。。。 你的上级医生的观点是对的。你这样做是冒了不小的风险。主要是软组织容易坏死。你照片是刚做的。弄不好有皮肤坏死的可能。这样就会出现骨外露。钢板外露，锁定钢板那么贵。到时你怎么办？当然你的锁定板打的还是不错的。用外固定架过渡一下更稳妥。至于学术外的话题就不要提了吧。 换我，做法是：1.胫骨外固定架，超关节固定，缝合伤口，观察皮瓣血运情况，以便下一步处理。2.腓骨ORIF，钢板，一来腓骨可以充当支架作用，另外这种粉碎的腓骨骨折，钢板比较可靠，何况腓骨刀口皮肤符合条件！

我不管谁的利益不利益的，首先病号的利益是主要的，其他的所谓的利益靠边站，我受不了病号闹，这就是我的理由，只要我认为我做的对，主任爱疯去疯吧，那是他的事，我问心无愧，不发生纠纷，保护好自己，治好病，就是我想要的结果。

另外，如果没有外固定架，可以缝合伤口，行腓骨ORIF，胫骨可行跟骨牵引，观察后再做处理，应该也是可以的，只要腓骨皮肤条件可以，上个钢板起到内支架的作用我认为还是有必要的！

这样的内踝皮肤条件，敢上内侧板，我既佩服你的胆量，又佩服你的无知，出了事（皮肤坏死，钢板裸露，感染等）咋办？别忘记了，这个位置的胫骨可不是一般的难长！主任到时候不是训你的问题了，而是要开大会批斗了！

有支持我的没？打字累的手疼~

1、软组织损伤Gustilo分型Ⅱ型，我认为选择LCP没有绝对禁忌症。2、手术做得还可以，只是从侧位片看来，最远端的螺丝钉可能进入关节？3、当然，选择外固定架可能更保险，因为此处软组织条件不好，特别是横形伤口，我处理过几例，皮肤易坏死！4、建议：最好行CT检查，进一步了解胫骨远端关节面的破坏情况，为手术提供更多的依据。5、标准术式应先行腓骨固定，然后行胫骨固定。 表面上你手术做得不错，实际上是你错了。治疗原则一般腓骨钢板内固定，胫骨支架外固定，二期锁定板就对了。希望病人不要出现皮肤坏死。还有这次没出大问题。不要以为自己是对的，下次千万不要这样做了。祝你好运。 tjyll wrote:谢谢，这句话在理，个人很赞同。在手外科，对于一些皮肤缺损的患者，有些人一期清创皮瓣修复，有些人先清创换药，二期植皮或皮瓣，但感觉前者的效果好很多，这个二期觉得很忽悠人吧

所以说这牵扯到个人手术及治疗思路的问题，仁者见仁智者见智，个人体会不同，个人信仰不同，但总的治疗不能偏离大格，不能违背公认的手术原则，既不能太特殊，只强调个人思路，不顾大家公认观点，也不能固守陈规，也要开拓创新，体会后总结，总结后进步

我觉得楼主的思想有点问题，虽然你的手术做得不错，但是你上级医生的建议是完全对的，今后你做医生时间长了就知道了。一个人思路变得狭窄了就落了下风，我觉得楼主手术确实做得不错，你采取的方法也不是说不好，学术上本来就无绝对的对错，但必须尊重别人的意见。尤其不要存不道德的思想，毕竟，我们是医生，不是商人。 首先术前应该做个CT完善影像学资料，对这类骨折有一定的手术指导意义。其次是做LCP还是外固定支架取决于你对开放性骨折及软组织的判断，并非所有开放性骨折都不能用钢板固定。最后你若是选择LCP固定的话，应该先钢板固定腓骨（尽量做到完美复位），一是通过腓骨的有效复位达到胫骨的基本复位，为LISS减少不必要的复位麻烦；二是就算胫骨复位后固定不确实或者是日后发生骨延迟愈合，腓骨的牢靠固定都会减少你不少麻烦。以上个人愚见！

教科书上说的禁忌症好多都是经过几代前辈吃过大亏才沉淀下来的金玉良言，创新的思想不能丢掉，但盲目闯入禁区、违背基本原则是要不得的。不管你的思想是保守还是激进，实际的结果就是真理。在骨科感染往往是比较让人头疼的事，所以一定不要有侥幸心理。对于这样的病例我会选择一期彻底清创，钢板坚强固定腓骨，既有利于恢复下肢力线，又有利于踝关节稳定性。胫骨超关节外支架固定，不太支持一期跟骨牵引，外支架对护理及处理内侧软组织更有利。对于二期是否更换内固定那就要根据内侧创口处理情况；胫骨愈合情况；是否合并感染；患者经济条件；患者对功能的要求等等综合考虑。最好的方案还是尽早处理好创面后二期更换内固定，对骨折的愈合，功能的恢复都较外支架要优越。愚见！

战友，你的手术和理念我感觉都没有错误。理论指导思想，思想指导行动。根据照片看患者局部软组织条件还是不错的，虽然使用MIPPO技术风险要大一点，但是不是说只要开放骨折就不能使用内固定，术者既然选择了内固定就肯定有他的道理，之后就是内固定的方式，选择了LCP，同样是很好的选择，再次就是钢板植入方式，又选择了微创技术，又是很好的选择！而且这个LCP的使用也是非常符合内固定支架的理念的。然后术后的片子看着是比较漂亮的（稍有点瑕疵是近端螺钉似乎是稍微短了些），如果是我，我可能也会有同样的选择，只是我可能做得不会这么漂亮（另外有不少医生拿着LCP板子当普通的DCP使用，根本没有理解LCP的使用理念，很郁闷）。建议楼主术后注意使用低分子肝素钙，罂粟碱，丹参一类的药物，改善局部微循环，辅助烤灯，同时注意引流通畅，经常检查如组织张力，尽量避免出现皮肤坏死的情况。期待随访照片。

楼主的手术赞一个，呵呵 看了那么多的回贴，实在忍不住了，也来说上几句。

1、开放性Pilon骨折的治疗原则是什么？ 我想不用我说什么，大家都应该知道，可惜楼主好像不太熟悉，并且以非医疗方面的理由来唐塞，不是个很好的理由哦。

2、抛开开放性的问题不谈，Pilon骨折，现在国内外学者的观点一般是将腓骨先固定，保持胫骨的长度后在作胫骨的关节面复位，最后才是骨干的复位和固定。楼主的顺序正好相反。

3、同意楼上有些战友说的，也许这个病人不会发生诸如皮肤坏死、感染等并发症，但并不说明这个做法是正确的，医疗过程中的许多不确定的因素，造成了结果千变万化，于是就有了所谓的诊疗常规一说，按照业内已普遍接受的规定来做，在目前的医疗环境下是很有必要的。

4、楼主还年轻，正应验了初生年犊不怕虎和后生可畏的名言，相信过了若干年后，楼主会对现在的观点重新思考和认识的。

5、再给楼主鸡蛋里挑些骨头。胫骨内侧的锁定钢板应该还要再向下移，通常的远端在内踝尖，需要将钢板进行塑形，实际上，有时为了方便或骨折线的原因，有的医生喜欢将钢板尖部折断。如果不折断的话，向更远端放些更好；第二个是钢板近端的螺钉，楼主只用了2枚半，所谓半个是指楼主将1枚螺钉固定于骨折块上(其实并没有固定到骨折碎片，大家可仔细看下X片便知道了)，通常应该放是4个比较合适，但并没有要求全部用锁钉。于是乎，楼主固定的Pilon骨折，远近端各3枚螺钉，腓骨只用了克氏针，可想而知，固定的强度是有一定问题的，除非你再做一个外固定如石膏或支具作保护，固定的时间长短取决于腓骨的生长和愈合的情况，对病人的早期踝关节的功能康复可能会有一点影响。另外，下胫腓韧带处有骨折片，楼主因为不用腓骨钢板，也就无从使用螺钉将下胫腓作固定，也许目前的X片看着还不错(事实上并没有一个真正的正位和标准的术后侧位片，正位片应该能看到内、外踝的间隙是否对等)，但终究在没有固定的情况进行早期活动，可能会有影响，该骨折块的愈合对下胫腓的稳定性还是很重要的。

以上是一些个人的看法，并没有任何恶意成分，还是锁定1分，楼主您应该能看到了，呵呵。

tjyll wrote:教科书上的大多数理论我认为是不错的，但是有些不敢苟同，举个例子，实用骨科书上说3岁以下小孩股骨骨折使用皮肤悬吊牵引，但根据我5年的观察，我科使用该种方法没有一个成功过，不知是我们使用的方法不对还是什么，我个人以为这种方法必须的改！

理论一定要跟临床实际结合，光有好的理论没有对实际病例的学习永远不可能成为好的医生，更无法成为好的骨科医生。关于3岁以下小孩股骨骨折使用皮肤悬吊牵引，但根据我5年的观察，我科使用该种方法没有一个成功过，不知是我们使用的方法不对还是什么，我个人以为这种方法必须的改这样的说法我觉得并不可取。你科无法完成的工作不代表这样的方法就不对，这属于小儿骨科的范畴，普骨做这些事可能经验有所欠缺（无意怀疑你科的水平），我们医院也没有小儿骨科，但我亲手管理过这样的病人，需要不断调整并经常跟患儿家属沟通，但最终还是能够成功的。对你使用LCP一期处理这样病例，也许你有充分的理由，但既然是上级医生既定的方案，你可以选择不同意并请他自己来做或一块上台不是更好。你说皮肤坏死的话内固定跟外支架一样需要处理，我同意你的想法。但如果创口感染或者骨髓炎呢？内固定跟外支架的区别就大了，内固定你必须拆除，你就自己否定了自己的治疗方案，到时家属还会想到你是为患者好吗？也许一两个病例你会侥幸不感染，但再多的病例你还敢保证吗？另外很赞同你对LCP的使用理念，光从X片看手术还是可以的。以后记得术前做个CT可能对你做好手术更有帮助。愚见，勿见笑！

个人拙见，先表明没有卖弄的意思，因为我也是低年资骨科医师。1：做学问尤其是早期，必须心无杂念，楼主提到油水，我觉得万不可取，不管谁得到，都跟我们没关系，因为我们现在是学的时候。2：该例手术，从原则讲，开放骨折，尤其是胫骨内侧皮肤条件不好，是外固定的适应症，说实话就是闭合骨折，上内侧板也是需要斟酌再三的，不是吗？？3：如果这条腿是你的，或是我们医生自己的，从你术后的片子看，你觉得满意吗？？反正我觉得只要把病人的病看成是自己的，自己最终治的结果自己觉得满意，那应该是没有什么大问题的，前提是充分学习，从骨科基础，原则做起。顺便发张前天门诊看的一例病人，术后一年，片子不太清，请见谅！ 本人也支持先用外固定架较稳妥，还有一个问题请大家讨论下，从X片来看患者的下胫腓联合也是有问题的，现在楼主用锁定板稳定了内侧柱，外侧柱却用了克氏针，这样外侧柱还是不稳定的，三柱只有一个稳定，这种情况下是应该用下胫腓螺钉的。患者的下胫腓联合片上看还是有分离。谢谢！ 开放骨折一定不要忘了软组织分级,学一学创伤控制理论。不必要在他人跌倒的地方再次跌倒，经验和老道可以惠及患者。 有些战友说这是个Pilon骨折，对此表示不能认同。Pilon的描述来源于法语的杵臼，最早被放射科医师所描述，故得名。Pilon骨折是垂直暴力，胫骨远端骨干插入远端松质骨，可累及到关节面，形象吧。看到园内有的战友把累及胫骨下段的骨折统统称作Pilon骨折，不知道现在的所谓Pilon骨折的包含范围是不是有了扩大。但真正的Pilon骨折，和其他很多累及胫骨下端的骨折，处理起来还是明显不同的。没有别的意思，就觉得这个诊断不能滥用。 转自：亮小哥的博客