咳嗽之脾湿肺燥证中医辨治探讨

燥证，是一类以津液减少，甚则枯涸为主要病理机制，以干燥性症状为主要表现的一组中医证候。历代医家认识到由于气候、地域等因素导致燥证表现出一些特殊性。《内经》将燥邪为病的特点概括为“燥胜则干”，提出“燥者濡之”的治疗原则后，后世医家对燥证理论多有阐发，或述其象，或论其性，或究其方，在很大程度上发展完善了燥证理论。然而在燥证理论体系中，对于燥证之燥湿同病的理论阐述及病例报道及尚为鲜见。可能因为燥邪、湿邪为相对之气，性质及致病季节截然不同，故一般认为二者难以同时伤人致病，但临床上燥湿同病并不少见，四川盆地本是多湿之地加之秋燥当令，咳嗽之脾湿肺燥证较为多见。

本文拟从燥湿同病之咳嗽肺燥脾湿证的病因、证机分析及案例报道两方面提出脾湿肺燥证咳嗽的辨治规律，以供同行商榷。

1 脾肺生理病理关系及燥湿喜好决定了脾湿肺燥证的病机基础

肺与脾的关系主要涉及气的生成和津液的输布代谢两方面。人体之气的主要是由肺吸入的清气和脾胃所运化的水谷之气所组成。故肺的呼吸功能和脾的运化功能的健强，是人体气盛的保证。另一方面，津液在体内的输布代谢主要是由肺的宣发肃降、通调水道及脾的运化水液、输布津液的功能来完成的。肺以脾所运化输布的水谷精微为营养，才能使其功能活动得到保障 ;而脾运化水谷和水湿的功能，也需要肺的宣降、通调水道功能来实现。如果脾气虚损，会导致肺气不足，出现疲乏倦怠，少气懒言等症。若脾虚运化失调，水湿内停，生成痰饮，也会影响肺的宣降功能，出现咳嗽、喘息等症。即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，而肺气虚衰，无法通调水道，水湿内停，则会使脾阳受阻，出现腹胀、便溏、水肿等症。肺脾在生理喜好上却相反，及“脾喜燥恶湿，肺喜润恶燥 ”，燥邪易伤肺，湿邪易伤脾。正是由于肺脾生理病理相关性及对于燥湿喜恶的不同决定了燥、湿两性质相反的病邪共同侵犯机体而至脾湿肺燥证。

2内外合邪是脾湿肺燥证形成的重要机制

2. 1肺津伤并脾虚湿寒内困

风热之邪袭肺，或风寒袭肺，内郁化热或热病日久时，导致肺津被耗，肺不布津，机体失养，内生肺燥 ;或外燥直接伤肺;阴津耗伤之肺燥见口干咽燥，干咳痰稠量少，不易咯出，另表现形瘦神疲，夜寐多梦，舌质舌红或绛，少苔或剥落苔，多以舌尖以及舌前为明显。阴虚则内生热，表现为喉咽红肿疼痛，肺燥形成。继而导致宣肃失司，通调失职，水津输布，运行和排泄障碍，从而影响脾主运化功能而现脾虚湿困之象。表现为食少纳呆，口中无味，口干但饮水少，舌苔厚腻，病初舌苔厚腻，中根部明显，色白为主。或患者本为脾虚，脾阳气亏虚，不能运化水湿而致湿浊内生，表现为口淡无味，纳呆，神疲乏力。最终形成肺津不足并脾虚湿困之肺燥脾湿证。

2. 2肺津伤并脾虚湿热内郁

脾主运化水湿，在肺、肾、三焦、膀胱等脏腑的共同作用下，调节、维持着人体水液代谢的平衡。因此无论是脾虚或邪气困脾，只要导致脾失健运，就可既生成内湿，内湿郁久不化而生热，终致湿热内郁为患。湿热内郁者因感受秋季燥邪或感受地域性燥邪或饮食香燥而致肺燥津伤从而形成脾湿肺燥证。亦或燥邪伤肺在前而致肺－脾－肾津液代谢枢机紊乱，影响脾之水液运化失常，湿浊内滞脾胃，郁久生热，而成脾湿肺燥证。清代医家石寿棠［2］曰: “燥郁则不能行水而又化湿;湿郁则不能布津而又化燥。”是对此型脾湿肺燥证的精辟概括。

3季节、地域、体质因素是脾湿肺燥证形成的重要条件。

肺燥脾湿证的形成与季节、体制及地域因素紧密相关。如在秋初夏末感受燥邪多夹杂湿邪，易致肺燥脾湿证形成。如阴盛阳虚之人，机体活动相对不足，感受燥邪后，多从寒化，寒性收引、凝滞，影响人体气血津液的畅行，则病燥多兼湿 ;生长在西部高原地区多风、干燥、强紫外线辐射等特殊气候环境中，或喜食辛辣香燥、或高温、野外劳作及汗出过多的阴虚体质之人，若恣食生冷，频繁冒雨涉水，或工作环境寒冷潮湿，则易外感寒湿之邪，形成燥湿同病。鉴于脾湿肺燥证复杂的病因、证机，我们辨证时必须综合全面考虑诸多因素，系统辨证，方能全面把握病证本质。

4.肺燥脾湿证咳嗽治疗

关于肺燥脾湿咳喘的治疗，法当润肺止咳，健脾化湿。肺燥脾湿咳喘在咳嗽发作阶段，其咳、喘、痰 3个症状，症状以咳嗽为急，痰则是主要矛盾。所以治当首重肺，兼顾脾。另因该病大都发作在秋冬干燥季节，以及干燥地域，所以患者呼吸道常处于干燥的状态，粘稠的痰液无力咳出。故法当润肺排痰，保持气道的通畅为先，选用润燥化痰方，首推喻氏清燥救肺汤［3］(桑叶、石膏、人参、甘草、炒胡麻仁、阿胶、麦冬、蜜炙枇杷叶、杏仁 )。原方可用北沙参代人参，至于素禀不足，素体阴虚之人，或反复发作的患者，发病阶段往往实中有虚，若津伤较重出现烦渴、舌质光红、苔净等症状，应分别酌加花粉、玉竹、浙贝、百合、芦根之类。并根据病情特点，适当伍以宣肺降气、清热生津之品，如蜜炙麻黄、桑根皮、黄芩、玉竹、生地、冬瓜仁等。另患者脾受湿困，故在治肺的同时，兼顾其脾。对于湿热内郁的当健脾化湿清热，对于寒湿中阻的，当温中健脾化湿。

肺燥脾湿咳喘在缓解期间，当以扶正为主，治重在脾，健脾为主，以增强对外邪的抗御能力，减少发病次数，减轻发病程度。根据患者常伴有盗汗、自汗、食少纳呆、面乏华色、时闻痰声等肺脾两虚的症状。治疗时扶脾益肺是关键。扶脾有培土生金之意，亦杜其“生痰之源 ”，常用黄芪、白术、防风、北沙参、麦冬、五味子、百合、玉竹、山药等。

5病案举例

唐某，男，36岁，2010年 9月 18日。初诊

2月前因感冒咳嗽，自服抗生素 (具体药物不详 )无效，前医处方银翘散加减方及止嗽散加减方无效求治于门诊。现咳嗽胸痛，咯痰，痰少而黏，色淡黄，难以咯出，鼻、咽干涩，口唇干，口干咽痛。神疲乏力，食少，腹胀，大便时干时溏，另平素因饮食香辣燥食物，咽干疼痛常反复发作。查见咽红，扁桃体红，I度肿大，舌质胖大见齿痕，舌边见红而少苔，舌中根部苔白厚，微泛黄，少津液。脉细数乏力。证属脾湿肺燥证。治宜润肺化痰止咳、健脾化湿，方用清燥救肺汤合参苓白术散加减，药用:桑叶 12g，石膏 10g，太子参 15g，生甘草 6g，炒胡麻仁 10g，阿胶 10g，麦冬 20g，蜜炙枇杷叶10g，杏仁 10g，茯苓 12g，炒白术 10g，莲子 10g，炒扁豆 10g，炒薏苡仁 15g，淡豆豉 10g，炒栀子 6g，百部 8g，百合 10g，浙贝母 10g，玄参 10g，桔梗 10g。

上方 2剂，温水煎煮，沸后小火煎煮 30min，温服 200mL，日服 3次，日 1剂。

2010年 9月 22日复诊 :服药后，仍偶发咳嗽，咯痰色黄量少，易咯。咽疼痛干涩消除，饮食尚可，大便日行 1次，成型。舌质胖大见齿痕，舌边见红而少苔，舌中根部苔薄白，脉濡乏力。前方去石膏、淡豆豉、炒栀子、玄参，加沙参 20g，连进 3剂而愈。

个人体会：不同的脏腑具有各自不同的生理病理特性，并且脏与脏、脏与腑、腑与腑存在不可割裂的生理病理联系及相互影响，致病邪气对于不同的脏腑的易感性，也因脏腑自身的生理特性而决定，诸如“脾喜燥恶湿 ”、“胃喜湿而恶燥 ”、“肺喜润而恶燥 ”等等，因此我们认为，深刻认识脏腑生理特性及不同邪气对脏腑的易感性是临床辨治复杂病证的重要前提，是我们能把握证机的重要基础，只有全面系统的辨证方能做到准确无误的治疗。