冠心病的药物治疗

冠心病可分为五种临床类型，其中症状较轻、临床较为常见的为隐匿型冠心病和心绞痛型冠心病。隐匿型冠心病，简单地说是常规心电图或运动心电图、24小时动态心电图有ST—T心肌缺血表现，但临床上无任何自觉不适的所谓“正常人”；心绞痛型冠心病，是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的综合征。临床表现为阵发性的左前胸、主要是胸骨后部压榨样疼痛，或压迫感，有时伴随放射痛至心前区。常规心电图约半数人在正常范围内，也可以有ST段和T波异常。

对于隐匿型和心绞痛型冠心病，目前大多数学者主张内科的药物治疗，下面分别表述药物的用法和用途。

（1）β—受体阻滞剂，如倍他乐克、阿替洛尔，每次1／4—1片（6.25毫克—25毫克），每日1—2次。这主要是降低心肌耗氧量，提高运动耐量，从而改善心绞痛，同时由于心率减慢、舒张期时间延长以及血压下降后负荷减轻而改善室壁张力，这使心内膜下心肌的血流相应增加，从供求两方面改善心肌缺血。它们的主要副作用是心动过缓或传导阻滞。

（2）硝酸酯类，如长效硝酸甘油或硝酸异山梨酯（消心痛）1片（10毫克），每日3次，或5—单硝基异山梨醇、异舒吉或鲁南欣康1片（20毫克），每日1—2次，它们的血清半衰期长，生物利用度高，作用可持续8小时以上。如德脉宁、异乐定，一般每日1片即可。此类药物的基本作用是直接松弛血管平滑肌。由于周围静脉的扩张使回心血流量减少，左心室负荷降低，从而降低心肌耗氧量，改善心绞痛。并且近年来已证实该类药物对有病变的冠状动脉具有明显扩张作用，还可扩张侧枝循环使缺血区血流增加，所以硝酸酯类对心绞痛有良好的疗效。特别是急性发作时，只要舌下含服1—2片速效类硝酸甘油或消心痛，2—4分钟即起效，硝酸甘油的口腔喷雾剂，喷雾后15—30秒起效，3—4分钟达高峰，可维持1—2小时。消心痛皮肤喷雾剂，30秒—1小时起效，药效可维持12小时。硝酸酯类缓解心绞痛的作用是完全的，而不是部分的。硝酸酯类的副作用主要是头痛、头晕等。

（3）钙拮抗剂、地尔硫制剂，有怡尔心、合心爽，口服1片（30毫克），每日3次，其主要作用是使血管平滑肌和冠状动脉扩张，增加冠状动脉血流和抗冠状动脉痉挛。其副作用不明显，少数人有心动过缓。

（4）抗血小板聚积药，大规模的临床试验已证明阿斯匹林是有效抗血栓病的药物，通常认为夜间睡眠时血流缓慢，易发生血栓病，而阿斯匹林的半衰期较短，仅15—20分钟，故许多人认为睡前服用阿斯匹林更有效。正常情况下，胃排空为4—6小时，虽然肠溶阿斯匹林不直接损伤胃粘膜，但在体内分解成水杨酸后对胃肠粘膜仍有损伤作用，因为阿斯匹林在抑制血栓素的同时也影响了前列腺环素的合成，削弱了后者对胃粘膜的保护作用。阿斯匹林的半衰期虽短，但其有效抗凝作用可持续24小时。因此，每日早餐后服更安全有效。更值得注意的是，阿斯匹林抗凝必须采用小剂量，每日50—100毫克（1—2片），中、大剂量的阿斯匹林虽有抗凝作用，但对血管内皮功能有极为不利的影响，而临床主要是用于解热、镇痛、抗风湿。

（5）心肌代谢药物：万爽力20毫克，每日3次，可调节能量代谢途径，降低心肌耗氧量，促进缺血区心肌需氧新的供求平衡，从而达到抗心绞痛作用，是近年来抗心绞痛的新药。

（6）稳定粥样斑块药物：他汀类药物如舒降之、立普妥、来适可，其作用是降血脂，它还有稳定或消除粥样斑块，减少血管内白色血栓形成的作用。由于血脂主要于夜间在肝内合成，故这类药物宜晚上服用，每晚1次，每次10—20毫克（1片）。其副作用有一过性转氨酶升高。

（7）中成药：复方丹参滴丸、冠心丹参滴丸5—10粒，每日3次，地奥心血康1粒，每日3次，维奥欣2片，每日3次。速效救心丸，一般只在心绞痛发作时作为急救用药，每次3—10粒均可。此类药物都有活血、化瘀、理气、定痛、解痛、护血管、疏通微循环和冠脉循环作用，故能减轻胸闷、缓解心绞痛发作。如果有胃十二指肠溃疡病，则不宜选用含冰片的复方丹参滴丸，并且这些药物都不宜长期放置在贴身衣服的口袋中，因有些药物成分挥发而导致疗效下降，甚至消失。

几类药物可联合用，但同类药物只宜选一种，也可选1—2类加中成药类。恬尔心、β受体阻滞剂一般不宜联合使用，如需使用，剂量要小。少数心绞痛药物治疗不能缓解者，需做经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）或冠状动脉内支架，或主动脉—冠状动脉旁路移植术等。而针对冠心病的易患因素，如降胆固醇、控制高血压、糖尿病以及戒烟、减肥、适量运动等，都对冠心病心绞痛的防治有益。中南大学湘雅医院老年心血管科教授

谢秀梅