妊娠高血压综合征

1.原发性高血压或慢性高血压 多有家族史，主要表现血压升高，发生在孕20周以前一般无水肿及蛋白尿，常无自觉症状，尿常规镜检一般无红细胞及管型。妊娠早期肾功能检查正常，尤其是尿酸水平不升高。眼底表现为动脉变细，有动静脉交叉压迫现象，呈小动脉硬化的高血压病变，产后血压虽然可以降低，但只能恢复至孕前水平。而妊高征患者在妊娠20周之前血压正常，妊娠20周之后才会出现血压升高并常伴有不同程度水肿、头痛头晕、胸闷不适及蛋白尿，严重时尿中可出现管型及血尿酸升高，眼底检查为小动脉痉挛，严重者可出现出血渗出或视网膜剥脱，这些病变多于产后逐步恢复。

原发性高血压患者伴有妊高征时，须根据病史、血压升高的时间及程度确定。有原发性高血压患者，易并发妊高征，且发生妊高征的时间较一般孕妇为早。

2.慢性肾炎 妊娠前已经存在急、慢性肾炎史，且孕前有不同程度的水肿及蛋白尿和高血压。妊娠期这些症状可以加重，多出现在妊娠20周前，重症者可发现管型及肾功能损害，有持续性血压升高，眼底检查可有肾炎性视网膜病变。隐匿性肾炎较难鉴别，须仔细询问病史，必要时应进一步进行肾小球及肾小管功能检查。而妊高征患者在妊娠20周以后发病，蛋白尿量不定，伴有不同程度水肿。病情严重时尿中可能有管型，血尿酸增高。

慢性肾炎患者并发妊高征的发生率增加，且发生时间早，症状重，围生儿及孕产妇的死亡率高。

(1)癫痫：癫痫是一组以反复发作的神经元异常放电所致的暂时性中枢神经系统功能失常为特征的慢性疾病。它是一种短暂性的大脑功能失调，因此，在妊娠前也有类似的发作史。大发作时表现为全身肌肉呈持续性收缩，抽搐持续数秒钟后意识丧失，脑电图提示癫痫样放电波。如果患者未合并妊高征时，一般不伴有血压升高、水肿及蛋白尿表现。癫痫可以发生在妊娠的任何时候，而子痫多发生在妊娠20周以后，发作前多有重度妊高征的临床表现，抽搐的时间较持久。

(2)癔症：癔症性抽搐常有一定的情绪刺激因素，有别人在场时才发病，神志清楚，抽搐无一定规律，大多无大、小便失禁。事后仍能回忆发作的经过，神经系统及脑电图检查正常。

(3)蛛网膜下腔出血：可以发生在妊娠任何时期，头痛剧烈，伴有恶心呕吐等，颅压增高症状明显，CT及脑脊液检查可发现蛛网膜下腔出血，但未伴有妊高征者，无高血压、水肿及蛋白尿。

1.脑血管疾病(cerebral vascular disease) 是各种病因使脑血管发生病变引起脑部疾病的总称。临床上分为急性和慢性两种，急性最多见，又可称为脑血管意外、卒中或中风，包括出血性的脑出血及蛛网膜下腔出血;缺血性的脑血栓形成、脑栓塞及短暂性脑缺血发作等。妊高征引起的脑血管意外在临床上并不多见，但很危重，死亡率甚高，重度妊高征是围生期死亡的重要原因之一。慢性脑血管病发病隐袭，与妊高征关系不大。

孕期由于血容量及心排血量增加，周围循环、内分泌及代谢的改变，使脑实质及脑表面毛细血管增多及扩张，毛细血管床扩大，通透性显著升高，液体通过量较非孕期增高，孕妇脑血管病变较非孕妇明显升高。但是脑血流的灌注量通过自主调节，使颅内血压维持在一定水平。妊高征时全身小动脉痉挛，使血管内皮损伤，血小板凝聚，使脑部血流受阻，血管壁的营养与循环受到不同程度的影响，组织缺氧，使血管壁扩张，通透性增加。首先发生脑水肿，颅内压升高，血管舒缩功能异常加剧，血管自身调节功能失常，最后导致脑出血。脑血管病包括脑动脉系统和脑静脉系统疾病，但以脑动脉系统疾病为主。由于脑动脉供血特点与其他部位不同，脑底部动脉环与前后、左右部位的动脉互相沟通，使进入脑内血流比较稳定，但脑表面动脉吻合支多，深部动脉的吻合支少，脑出血多发生在深部。脑部静脉分为深浅2组，浅组有大脑上、中静脉及下静脉，这些静脉汇集大脑半球的静脉血液流入上矢状窦。妊高征患者的血液处于高凝状态，血流淤滞，易形成脑血栓，最常见的为上矢状窦栓塞。

(1)高血压脑病：是指血压骤然急剧升高到引起全面性脑功能障碍。常以剧烈头痛、烦躁不安起病，随之出现恶心呕吐、眼花、黑矇，症状与血压升高并行加重，可能有某些肢体无力表现，但无偏瘫。腰穿可有颅内压升高，但无出血现象。CT检查，可见脑水肿，脑室变小，但脑部结构及位置正常。

子痫抽搐：脑缺血缺氧加重时，可以发生全身肌肉痉挛。先为面部肌肉出现小的收缩，然后头扭向一侧，眼球固定，头向后仰，牙关紧闭，手紧握，双臂屈伸，全身肌肉痉挛，呼吸暂停，面色青紫，抽搐持续1min左右，强度逐渐减弱，全身松弛，呼吸深而带鼾声，患者呈昏迷状态。轻抽搐者可很快苏醒，严重抽搐或频繁发作者，往往陷入深度昏迷。

子痫多发生于妊娠晚期或临产前，称为产前子痫，有人将产前子痫又分为2类，在妊娠28周前发生称为早期子痫，预后差;临产前发生的称为产前子痫，预后较好。产时子痫指发生在临产发动后，或分娩过程中。因子痫抽搐可能诱发宫缩导致临产，所以产前子痫与产时子痫有时重叠存在。胎盘娩出后24h内发生的抽搐，称为产后子痫。

(2)脑出血：当血压突然升高，收缩压180mmHg时，脑血流量升高，血压自动调节丧失，有其舒张压持续升高，则可发生脑出血。脑实质出血，根据累及部位及出血量不同而有不同症状及体征，常在发病前数小时或数天头痛、眩晕或昏厥，运动或感觉障碍等，当血压明显波动或突然升高时，迅速进入昏迷状态，并伴有呕吐，大、小便失禁，呼吸深沉，鼾声大，瞳孔缩小或不等大，四肢瘫痪或偏瘫。

2.妊高征性心脏病 是在妊高征基础上发生的以心脏损害为特征的急性左心衰竭的综合征。

妊高征时，全身小动脉痉挛，周围阻力增高，左心负荷明显增大，冠状动脉痉挛使心肌缺血，心肌间质水肿，心肌收缩力减弱。妊高征患者的血容量降低，并伴有心脏前负荷及心搏出量降低和左心室后负荷升高，形成低排高阻型的血流动力学改变，而发生心力衰竭。此外，医源性扩容不当尤其是输入多量的胶体、晶体溶液时可引起急性心力衰竭。

3.肺水肿(pulmonary edema) 是肺血管内的液体渗出到肺间质、肺泡腔和细支气管内，使肺血管外的液体量增加的一种病理状态。当血管内外静水压或胶体蛋白渗透压差发生明显变化，血管内皮通透性明显增高，血浆胶体渗透压下降或淋巴引流受到损伤时，均有可能发生肺水肿。妊高征时外周血管阻力增加，左心排血量下降，影响肺循环，造成肺淤血;妊高征常伴有贫血及低蛋白血症，使血浆胶体渗透压降低，诱发肺水肿，不适当的扩容也可造成肺水肿。表现为呼吸困难、发绀、胸闷、不能平卧，咳白色。

4.血小板减少综合征(hemolysis elevated liver-enzymes low platelets，HELLP) 即为溶血、肝酶升高。此综合征在妊高征中发生率为10%左右，孕产妇死亡率约为4.5%，围生儿死亡率为9.4%～60%。关于此病症是妊高征的一种表现或是一种并发症，还是妊高征的另一种类型，文献报道不一。Goedlin认为HELLP是妊高征的一种类型，将水肿、蛋白尿、高血压定为Ⅰ型，HELLP综合征为Ⅱ型，肾病综合征为Ⅲ型。其他文献则认为HELLP综合征是妊高征并发症之一。

5.急性肾功能衰竭 妊高征并发急性肾功能衰竭在临床上并不多见。我国1993年报告妊娠期急性肾功能衰竭约为0.04%，而先兆子痫及子痫患者急性肾功能衰竭发病率分别为0.91%和11.3%，重度妊高征并发胎盘早剥，产后出血是导致急性肾功能衰竭的重要原因。

6.视力障碍 子痫前期患者中视网膜损害致暂时性视力丧失者为1%～3%，子痫抽搐后，40%患者有视网膜血栓形成，多有视力障碍，如视物模糊、盲点，少数发生全盲，视网膜脱离发生率1%～5%。

⑦如出现心力衰竭，可以静脉注射利尿剂+强心药，如呋塞米40mg+毛花苷C(西地兰)0.2～0.4mg+5%葡萄糖液20ml。

⑧产前子痫发生抽搐后常诱发宫缩，可能有些产前子痫实际上就是产时子痫，既先有宫缩刺激，而后发生抽搐。若患者已临产，且宫缩规律，无产科合并症，而抽搐后很快清醒，血压容易控制病情较轻的子痫，产程进展顺利，可等待阴道分娩，宫口开全后行低位产钳助娩;有的子痫患者孕龄较小，抽搐后终止妊娠，早产儿不能成活，而子痫病情又较轻，无其他重要脏器并发症且妊高征的症状很快得到控制，可在严密观察下等待胎儿成熟，或促进胎儿肺成熟后结束妊娠;对病情较重，可能合并有中枢神经系统并发症，应在积极控制抽搐后及早终止妊娠。过去主张病情稳定后6～24h引产或剖宫产，近年来的临床经验发现在等待病情稳定过程中可能再次抽搐，因此认为控制抽搐2h后可立即行剖宫产结束分娩;子痫持续状态时，可在止抽的同时行剖宫产。

①脱水，减轻脑水肿常用20%甘露醇250ml，30min快速静脉点滴，根据病情必要时4～8h1次，可以酌情给予呋塞米、地塞米松。脱水利尿过程中应密切注意电解质平衡。

②保持呼吸道通畅，抗感染，保护脑细胞、可用能量合剂或给予头部置冰帽，降低脑细胞代谢。

③控制抽搐：可以给地西泮10mg静脉注入或水合氯醛30ml肛内给药。

④降血压：降压药物可以选用酚妥拉明，甲基多巴，拉贝洛尔等静脉滴入，以免血压过高或波动过大，容易继续出血。降压时，血压下降幅度不宜太大。

⑤止血：并发脑出血时，可选用酚磺乙胺(止血敏)、立止血等药物止血。

⑥手术治疗：根据病情与脑系科医师共同商讨，是否手术治疗，以及手术时间等。

⑦产科处理：脑部并发症多为急性发作，病情危重，故妊高征并发脑血管意外，无论是脑梗死或脑出血，一经确诊，应在紧急处理后迅速剖宫产终止妊娠，麻醉方法以连续硬膜外麻醉为首选，可减轻母体血流动力学变化。

(3)妊高征性的心脏病的处理：妊高征性心脏病的处理原则是在早期诊断的基础上，扩血管降压、强心、利尿、镇静及适时终止妊娠。

①扩张血管：主要是扩张小动脉，减轻心脏负荷，纠正低排高阻，提高血氧分压，同时避免子宫胎盘血流的降低。首选酚妥拉明5mg+5%葡萄糖液40ml缓慢静脉推入，继以酚妥拉明20～60mg+5%葡萄糖液500ml，以0.04～0.1mg/min速度输入。根据血压情况调整输液滴数。硝酸甘油、硝普钠都有较好的扩张血管作用，可用舌下含服或静脉滴注法。

②控制心力衰竭：应用血管扩张剂的同时需用强心药物。一般首选快速作用的洋地黄制剂，迅速洋地黄化，以改善心肌状况。可用 毛花苷C(西地兰)0.4mg+50%葡萄糖液20ml静脉缓推，2～4h后可再重复使用0.2～0.4mg，总量达1mg/24h的时候，病情多可控制。

③利尿：强心的同时，给予利尿剂，以求快速利尿，减轻心脏负担，有利于控制心力衰竭。常用利尿剂为呋塞米(速尿)40mg+5%葡萄糖液20ml静脉推入，必要时，可加大剂量重复使用。应用时注意尿量，并防止水电解质平衡紊乱。

④镇静：保证充分的休息，减轻心肌耗氧。必要时可给吗啡10mg皮下注射或肌内注射。吗啡可扩张周围血管，减轻心脏负担，有利于消除肺水肿，且可消除患者恐惧不安。可给面罩吸氧。

⑤终止妊娠：重度妊高征并发心脏病心力衰竭最有效的治疗方法是终止妊娠。胎儿接近成熟或已到预产期，一般在心力衰竭控制24～48h后结束妊娠。如果孕龄较小，心力衰竭控制较快，一般情况较好，可在严密观察下等待胎儿成熟，但严防再次发生心力衰竭。分娩方式以剖宫产为宜，手术以硬膜外麻醉为妥，有利于减轻心脏前后负荷及控制心力衰竭。麻醉不宜太深，必要时可加用局麻，胎儿娩出后立即给予镇静、镇痛药。手术应轻巧、快捷。输液速度不宜过快、过多，根据肺部情况及尿量决定输液量。一般限制在1000ml之内，手术后应用广谱抗生素以预防感染。

(4)妊高征肺水肿的处理以解痉、控制心力衰竭为主。常用酚妥拉明扩张血管，也可用硝酸甘油舌下含服1～2min起效，5min达高峰，作用维持30min或硝酸甘油10～15mg+5%葡萄糖液500ml静脉滴入，根据病情调整滴数。控制心力衰竭同上述妊娠合并心脏病。

(5)HELLP综合征的处理：及时诊断与治疗HELLP综合征直接关系到母儿的结局。治疗方案应根据孕周及母儿情况决定。

②抗血小板凝集，可用小剂量阿司匹林50～100mg/d，双嘧达莫(潘生丁)50～100mg/d。

③皮质激素：可以促进血小板生成，增加毛细血管抵抗力，降低血管壁通透性，减少出血及渗出，并可抵抗自身免疫抗体作用，减少沉积物，疏通微循环，此外还可以促胎肺成熟。常用剂量地塞米松10mg静脉注射， 1～2次/d，连续2～3天。

④血浆置换：移去血液内已损害的凝血因子及非特异性因子、炎性介质、淋巴因子等，补充血浆因子，有利于血浆凝集功能恢复，改善病情。

7.产科处理 轻度妊高征患者在密切监护下，一般均能安全度过妊娠期，致足月分娩，但重度妊高征者，多在妊娠32周左右病情加重，若持续妊娠，对母婴均有较高的危险，而一旦胎儿、胎盘娩出，病情将会迅速好转。因此，应在适当时机，采用适宜的方式终止妊娠。有研究观察32周的重度先兆子痫患者，新生儿体重明显大于早期干涉组，且新生儿发病少，死亡率低，需MICU监护时间短，对婴儿有利，但孕妇发病率明显增多;而病情加重时，早期及时干涉，产妇病情得到及时控制，但婴儿不成熟，并发症增多，死亡率较高，故应在计划终止妊娠前应用肾上腺皮质激素治疗，48h后娩出，有利于胎儿肺成熟。临床经验了解妊高征的胎儿肺成熟相对较早，34周的胎肺多已成熟，可能与妊高征患者促使胎儿应激反应较多，刺激胎儿肾上腺皮质激素分泌增加有关。

①重度妊高征伴有重要脏器损伤，或在慢性心血管性疾病的基础上合并重度妊高征者，经积极治疗48～72h不见明显好转者，不论孕周大小均应及时终止妊娠。

③妊娠34孕周，重度妊高征病情恶化，或经紧急处理好转;或虽然病情已稳定，但血压升高时间较长，或尿蛋白增多，胎盘功能减退者。

(2)终止妊娠方式：根据病情、孕周、宫颈成熟情况及产科其他指征决定分娩方式。

①引产：无产科手术指征，病情稳定，胎位正常。头盆关系相称，宫颈成熟，胎盘功能良好，可以从阴道试产。宫颈条件较差，Bishop评分6分引产成功机会小，若胎龄小或胎儿发育不良不能成活者，可用水囊引产。Bishop评分≥6分者，可给予缩宫素静脉点滴或人工破膜引产。但在引产过程中，病情可能恶化或出现其他指征时，应随时改变分娩方式。

②剖宫产或剖宫取胎：病情危重或胎儿窘迫，或引产失败，均应立即剖宫产结束分娩。

③麻醉问题：妊高征患者手术麻醉既要考虑产妇安全，又要照顾到胎儿的安全，目前大多数学者认为以硬膜外麻醉最为理想。麻醉可使血压下降，防止和控制抽搐。手术区域镇痛及肌肉松弛效果均佳。减少因手术刺激引起的儿茶酚胺分泌，增加胎盘绒毛间的血流量，不影响子宫收缩，因此不影响婴儿呼吸。术后合并症比腰麻少。其缺点是技术操作较复杂，血压易下降，应注意严防穿刺针误入蛛网膜下腔，否则药量增大而引起死亡。麻醉后应将患者体位向左侧倾斜15o，防止血流动力学的改变。胎儿娩出后应立即给予镇静药物，以防发生产生子痫。注意产时、产后出血，及时给予缩宫素。

妊娠期高血压疾病患者的预后，就其死亡率而言，根据周冰华(1993)资料指出上海市1981～1990年10年，共分娩1770103次，孕产妇死亡456例，其中因妊娠期高血压疾病死亡者42例，居上海市孕产妇死亡原因的第4位，妊娠期高血压疾病死亡专率为2.37/10万，其死亡的主要原因是脑血管病和心力衰竭，两者共占42例中的66.67%。但根据全国孕产妇死亡监测资料分析(1989)结果提示妊娠期高血压疾病死亡率为7.5/10万，居孕产妇死亡原因顺位的第2位。死于脑血管病者，其MAP为17.0kPa(127.5mmHg)，而和国外提出的MAP≥18.7kPa(140mmHg)相差较多。所以认为在我国孕产妇特别是妊娠期高血压疾病者，如MAP≥17.0kPa，即应警惕脑血管病发生的可能。另外，在死亡孕产妇中，普遍存在硫酸镁用药剂量不足和未及时终止妊娠。也有个别孕产妇使硫酸镁用药时间过长(长达44天) 滴速过快导致死亡。所以，合理用药、适时终止妊娠及提高产科门诊质量，做到早诊断、早治疗，提高孕产妇自我保健能力等都对孕产妇患有妊娠期高血压疾病的预后有很大帮助。另在产科工作中切记“三性、一戒”即掌握主动性、原则性、灵活性，戒盲目性，对减少妊娠期高血压疾病并发症的发生，降低孕产妇及围生儿死亡有积极作用。

关于妊娠期高血压疾病是否致产后血压持续不能恢复或肾脏持久性损害，至今尚无统一意见。绝大多数患者均在产后不久血压恢复至正常，如超过12周不恢复，即为慢性高血压。有人认为妊娠期高血压疾病可引起机体不可逆的病理过程，可导致高血压、蛋白尿等。另有人认为妊娠期高血压疾病患者在产后仍存在高血压与原有隐性高血压或家族性高血压史有关，先兆子痫与子痫所造成的损害是可逆的。美国高血压研究工作组的资料显示先兆子痫的患者在再次妊娠时有血压升高的倾向。Chesley对150名子痫患者进行40年的随访，1/3在再次妊娠时血压升高，这部分患者易致慢性高血压，而2/3的妇女再次妊娠时血压正常，并且患高血压病的几率降低。