小儿高血压

【临床表现】

临床表现：单就高血压本身无论是原发性还是继发性，临床表现相似。高血压所引起的症状依高血压发生的急缓、血压增高的程度及靶器官受累的程度而临床症状差异较大。儿童原发性高血压多见于青少年，多为轻度高血压，常无明显症状，仅于体检或运动员筛查时发现，常伴有中、轻度肥胖。继发性高血压的血压升高可从轻度到重度。一般无症状，临床表现为原发病的症状和体征，如慢性肾炎小儿常因生长发育迟缓来诊。当血压升高显著时，或呈持久的和(或)急进型高血压时，可有头晕、头痛、鼻出血、食欲下降、视力减退等，严重者出现呕吐、惊厥、共济失调、偏瘫、失语、昏迷等高血压脑病的症状。如血压急骤上升时症状加剧，伴有心绞痛、心力衰竭、肺水肿、抽搐等，称为高血压危象，这是由于暂时性小动脉痉挛导致周围血管阻力显著上升，使血压迅速上升所致，必须紧急处理以挽救生命。故婴幼儿抽风或心衰及不能解释的烦躁、年长儿头痛均应常规测血压。根据眼底的异常所见可将小儿高血压分为4度，

Ⅰ度为正常眼底，

Ⅱ度即有局灶性小动脉收缩，

Ⅲ度有渗出伴有或无出血，

Ⅳ度即有视盘水肿。

Ⅲ度或

Ⅳ度眼底改变提示恶性高血压，并可迅速进展为高血压脑病的可能。某些疾患可有特殊的症状，如嗜铬细胞瘤可有出汗、心悸、心动过速、体重减轻等；皮质醇增多症可有软弱、肥胖、体形变化、多毛、瘀斑、生长缓慢等；原发性醛固酮增多症则有周期性肌张力低、软弱、低血钾、手足搐搦、多尿、烦渴等；肾上腺性征异常症临床特点为男性化与高血压并存等。阳性体征因其原发病而不同。体检时必须测量四肢血压并触颈动脉及四肢脉搏。主动脉缩窄患儿上肢血压高于下肢血压2.67kPa(20mmHg)以上，严重者股动脉搏动消失，下肢血压测不到。同时必须注意腹腰及颈部大血管杂音，在肾血管疾患中约半数患儿可闻及血管杂音。还应注意腹部扪诊，如发现肿块可能为肾盂积水、多囊肾、嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤或肾胚胎瘤等疾患。

【病原和发病机制】

发病机制：正常血压的调节是一个复杂的过程，主要取决于心排出量和外周阻力。而心排出量本身又受各种因素的影响，如细胞外液容量、心率和心肌收缩性等；总外周阻力也受各种因素影响，如交感神经系统的Ω受体和?受体、血管紧张素、前列腺素、缓激肽等。此外还有自身调节机制。因此高血压发生主要是影响上述因素而产生。原发性高血压发生与遗传、性格、肥胖饮食等因素有关，但如何影响上述因素仍未完全阐明。

继发性高血压肾血管性肾脏疾患，由于肾脏血流灌注压降低时，刺激肾小球旁细胞分泌大量肾素；肾素是一种蛋白水解酶，能催化自肝脏产生的血管紧张素原水解为血管紧张素?，然后在肺循环经转换酶作用转化为血管紧张素?，后者具有强烈的血管收缩作用，导致高血压；同时间接地通过刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮，扩张血容量提高血压。急性肾小球肾炎及多数肾实质性疾患，由于水钠潴留血容量增加而导致高血压。皮质醇增多症，由于大量分泌糖皮质激素而引起水钠潴留并刺激血管紧张素的产生而导致高血压。嗜铬细胞瘤，由瘤细胞分泌过多的肾上腺素及去甲肾上腺素，通过增加心肌收缩力和心率，提高心排血量以及外周血管收缩，而使血压升高。主动脉缩窄由于机械性梗阻和肾素增加导致血压升高。

高血压的基本病理生理是全身小动脉痉挛所致的周围血管阻力增高。长期小动脉痉挛导致小动脉硬化，而肾小动脉硬化加重肾缺血，使血压持续升高。肾小动脉发生器质性改变后，逐渐发展为肾功能不全。长期高血压增加了左心室后负荷，导致左心室肥厚。在高血压晚期又可因肾功能减退，水钠潴留导致血容量增加，加重了心脏的前负荷，进一步使左心室扩大，并逐渐发展为左心衰竭。另一方面，持续脑小动脉痉挛导致脑水肿，引起视盘水肿、视力障碍、头痛、呕吐、抽搐及晕厥等。

【病因】

病因：根据高血压的病因，分为原发性高血压和继发性高血压。小儿高血压80%以上为继发性高血压。原发性高血压又称高血压病，指病因未明且以高血压为主要表现的一种独立性疾病。与发病有关的因素有：

1.继发性高血压 小儿高血压继发于其他疾病者为继发性高血压。继发性高血压又称为症状性高血压，高血压的病因明确，是某种疾病的临床表现之一。继发性高血压是婴儿和儿童最常见的高血压，可呈急性或慢性过程。新生儿高血压与应用脐动脉导管和肾动脉栓塞有关。儿童高血压与肾脏疾病、主动脉缩窄、内分泌疾病或药物等有关。常见病因如下：

(1)肾脏疾病：继发性高血压中80%可能与肾脏疾病有关，是儿童高血压的最常见病变，或称肾性高血压，包括：肾实质性病变(急性和慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎)；先天性肾疾病(多囊肾、肾发育不全)；肾肿瘤：继发性肾脏病变(结缔组织病、糖尿病)；肾血管病(肾动脉和静脉狭窄、阻塞)；肾周围病变(炎症、脓肿、肿瘤、创伤、出血)；溶血性尿毒症等。

(2)血管病变：如主动脉缩窄(上肢血压增高)、多发性大动脉炎。

(3)内分泌疾病：肾上腺皮质疾病，包括：皮质醇增多症(库欣综合征)、原发性醛固醇增多症、嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤(分泌儿茶酚胺类物质，是2岁以下婴幼儿高血压的常见病因)、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进(高血钙)。

(4)颅脑病变：颅内肿瘤、出血、水肿、脑炎等可致颅压增高伴有高血压，或影响自主神经的稳定性使交感神经兴奋。

(5)中毒及药物：铅、汞中毒、维生素D中毒、肾上腺皮质激素、可卡因、兴奋剂等。

2.原发性高血压 病因不明者为原发性高血压，与下列因素有关：

(1)遗传：据国内外有关资料统计，高血压的遗传度在60%ｖ80%，随年龄增长，遗传效应更明显。检测双亲均患原发性高血压的正常血压子女的去甲肾上腺素、多巴胺浓度，明显高于无高血压家族史的相应对照组，表明原发性高血压可能存在有遗传性交感功能亢进。原发性高血压常有明显的家族史，1987ｖ1994年。少年儿童高血压易患者的识别与一级预防〃的调研资料表明有高血压家族史者发生高血压是无家族史的6.57倍，成人高血压患者中有家族史的高达40%ｖ60%，可能与遗传性钙和钠离子转运障碍(Na 摄入过多时，细胞不能将过多的Na 排出，血管壁平滑肌细胞内的Na 潴留，经Na - Ca2 交换使细胞内Ca2 增加，通过膜除极化，使兴奋性增高，最终促使血管收缩，外周阻力增高)、肾素-血管紧张素系统平衡失调及胰岛素抵抗等有关，后者高胰岛素血症导致血压升高可能与改变细胞Na -K -ATP酶的活性，增加细胞内Na 的含量，刺激交感神经的活性，增加肾脏对水钠的重吸收，提高血压的敏感性，刺激生长因子(尤其是血管平滑肌)以及增加内皮素分泌等因素有关。高血压子女血压正常者有与父母相似的生理反应，如遇应激、竞赛时心率增快、血压升高明显高于无家族史者。另外，尿中儿茶酚胺代谢产物增多、钠负荷对体重增加和血压升高的反应也明显高于无家族史者。有家族史有异常反应的子女，黑种人多于白种人。成人根据血浆中肾素活性水平高低，将原发性高血压分别给予不同治疗，但在相同的大量青少年原发性高血压的研究中未见此指导作用。红细胞钠的转运、血小板和白细胞的游离钙浓度、尿血管舒张素、交感神经受体等也可预示以后发展为高血压的指标。

(2)性格：具有A型性格(A型性格行为的主要表现是具有极端竞争性、时间紧迫性感、易被激怒或易对他人怀有进攻倾向)行为类型的青少年心血管系统疾病的发生率高于其他类型者。

(3)饮食：钠离子有一定的升压作用，而食鱼多者较少患高血压病。因此，对高危人群应限制高钠盐饮食，鼓励多食鱼。膳食中食盐量过多可导致高血压，而摄盐量每天低于3g则很少发生高血压。美国芝加哥调查11ｖ14岁儿童每天盐摄入量近8g(含钠136.7mmol)可引起高血压。但是实验室和临床研究均发现，改变摄盐量和血钠水平，只能影响一部分个体的水平，特别是有遗传性钠运转缺陷者，对摄盐敏感才会致病，因此摄盐的致病是有条件的。饮食中钾含量过低，饱和脂肪酸过多及低钙可促成高血压。

(4)肥胖：肥胖者由于脂肪组织的堆积，使毛细血管床增加，引起循环血量和心输出量增加，心脏负担加重，日久易引起高血压和心脏肥大。另外高血压的肥胖儿童，通过减少体重可使血压下降，亦证明肥胖对血压升高有明显影响。儿童血压与体重，身高及体重指数 呈显著正相关，其中体重最明显。北京城区1164名正常儿童纵向8年调查，肥胖儿连续2年高血压检出率是非肥胖儿的5倍。其中465名6岁儿童在8年观察中发现，随肥胖度的加重，血压百分位数增高，到13岁肥胖儿高血压检出率高达14.7%，而对照组同龄儿则为4%。美国2445名年龄7ｖ18岁学生血压调查表明体重指数持续在第90百分位以上者，至成人发生高血压的几率为体重指数在第50百分位以下的9ｖ10倍。肥胖是小儿原发性高血压的主要影响因素已得到公认。

(5)运动：对少儿运动员的研究表明，体育锻炼使心输出量增加、心率减慢、消耗多余的热量，从而有效地控制肥胖、高血脂、心血管适应能力低下等与心脑血管疾病有关的危险因素的形成与发展，为成人期心脑血管疾病的早期预防提供良好的基础。

(6)其他：种族间患病率有差异，美国黑人多于白种人。此外，长期精神紧张、交感神经兴奋性过高、睡眠不足、吸烟等，由于机体产生过多的肾上腺素及去甲肾上腺素也可使血压升高。

【流行病学】

流行病学：20世纪70年代以来儿童血压流行病学研究发现成人原发性高血压可能始于儿童期，并提出在儿童时期进行干预，以预防或推迟高血压的发生。正常儿童血压从婴儿开始就有随年龄增加而逐渐升高的趋势，至18ｖ20岁趋于稳定。小儿血压发育的研究表明其血压发育的自然规律(即轨迹现象)即是个体血压在一定时间内持续在相应的百分位数不变，并以一个体2次方同时期的血压值的相关系数强弱表示轨迹现象的强弱，从而可了解原发性高血压的自然病史。有资料证实儿童及青少年的血压超过该年龄的第90百分位的要比在50百分位的孩子多于3/4发展成为成人高血压。儿童原发性高血压患病率报道差异较大，近20年间我国各地陆续有健康儿童高血压横断面抽样调查报道，检出率为0.5%ｖ6.5%不等。可能与测量方法及诊断标准不一有关。1987年北京地区对5916名健康6ｖ12岁学龄儿童横断面调查，血压偏高患病率高达9.36%。选其中6，9，12岁3个年龄组1164名逐年纵向调查连续8年，结果2年及3年血压偏高检出率分别为3.8%及1.3%，表明儿童原发性高血压并不少见。

【鉴别诊断】

鉴别诊断：首先明确为原发性还是继发性高血压，确诊为原发性高血压用排除法，除外各种可能的继发因素。结合相应的病史、症状和体征，进行相应的实验室和辅助检查，以尽早明确继发性高血压的病因诊断。

原发性高血压因起病隐匿缓慢并常无症状，易被忽视，故应把测量血压列为定期儿童体检的常规内容，以便早期发现。如一旦疑有高血压，则需定期测血压。如血压继续升高超数周或数月，即应做其他检查以除外继发性高血压。原发性高血压可依患儿的年龄(通常在10岁以上年长儿)，血压轻度升高，体重轻到中度肥胖，阳性家族史，没有原发疾病的症状及体征等来提示诊断。

继发性高血压的诊断主要是查找原发病，根据患儿年龄、高血压的程度、或症状和体征。病史中有间断发热者应注意泌尿道反复感染(反流性肾病)。身高、体重低于正常提示有慢性疾病。注意腹部两侧有无肿物或腹部血管杂音。测量四肢血压以排除主动脉缩窄，一般下肢血压较上肢高10ｖ20mmHg(1.33ｖ2.67kPa)。单侧肢体血压减低或消失多见于多发性大动脉炎。筛查应包括血、尿常规、血清电解质、血尿素氮、血肌酐、尿酸等，疑感染者应作尿培养。慢性高血压者应作心脏超声及心电图检查，注意有无左室肥厚。

肾脏影像学检查参见相关内容，超声波检查可了解肾脏大小、形态、集合管系统、肾脏病变或占位病变等。静脉肾盂造影不能查到肾灌注的差异，放射性核素肾图可鉴别分肾功能或瘢痕。肾多普勒超声和血管造影可显示动脉主干或分支的病变，及动脉、静脉的异常血流，血管造影时可自双肾静脉和下腔静脉取血查肾素活性。

末梢血查肾素活性可用于肾实质和肾血管疾病的筛查，正常值随着年龄增长而减低，各实验室的数值差异较大，过低表示盐皮质激素作用过多，过高表示肾或肾血管受累。根据高血压的不同病因需作进一步的实验室检查，见表1。

1．肾实质性高血压根据病史及查体有水肿、贫血等表现，尿常规发现血尿、蛋白尿或颗粒管型，血清尿素氮、肌酐升高等可初步做出诊断。进行腹部B超、静脉肾盂造影、肾穿刺活组织检查等可确诊。 2．肾动脉狭窄 多见于多发性大动脉炎，特点是高血压病程短、进展快，部分患儿可呈恶性高血压表现。四肢血压多不对称，差别大，甚至可有一侧肢体无脉症。血清钾偏低，一般降压药物疗效差，肾动脉造影、数字减影血管造影可确诊。 3．主动脉缩窄患儿两侧上下肢血压对称，但上肢血压明显高于下肢，常能发现肋间血管杂音及股动脉搏动弱等体征。胸部X线平片可查见肋骨切迹。心导管检查及主动脉造影可确诊。 4．库欣综合征包括长时间应用糖皮质激素患儿、肾上腺皮质增生症、肾上腺皮质肿瘤等，患儿主要表现为特殊体态，如向心性肥胖、满月脸、水牛背、多毛并可有情绪及精神症状。24小时尿皮质醇及血清皮质醇检查常有助于诊断。通过B超或CT等检查，查找病变部位及性质而确诊。 5．嗜铬细胞瘤多表现为阵发性高血压，伴有头痛、心慌、多汗、面色苍白等，常在情绪激动或腹部触诊时诱发。尿儿茶酚胺、香草杏仁酸、3-甲氧基肾上腺素增高，腹膜后充气造影、腹部CT等检查可确诊并确定肿瘤的部位。 6．原发性高血压 多在10岁以上，血压轻度升高、肥胖、有高血压或冠心病家族史。体格检查与实验室检查、影像学检查排除继发性高血压。诊断步骤 诊断步骤见图842。

【预防】

预防：儿童高血压的预防应视为是预防成人致死的首要病因??心血管疾病和卒中的一部分。预防高血压应从儿童期做起，预防的目的是减少高血压发病率，降低血压以减少或避免脏器受累，提高生活质量。预防应采用综合措施，对血压偏高的儿童，有阳性家族史者及肥胖儿应做重点预防对象，定期测量血压。饮食上在保证儿童正常生长发育需要，避免超重，并应从婴幼儿时期开始，避免喂哺过量牛奶或总热卡过多。日常饮食避免过多高脂高胆固醇饮食，增加不饱和脂肪酸的摄入。多食蔬菜，鼓励低盐饮食。坚持体育锻炼，避免精神过度紧张的刺激，如学习负担过重、经常看富于恐怖或惊骇性内容的电视及电影等，减轻环境中的噪音，保证足够睡眠时间，避免吸烟、饮酒等。

预防儿童高血压应注意以下几方面：

①从胎儿开始，首先预防妊娠高血压的发生；其次孕母应多摄入高糖类，少摄入动物蛋白；再次，预防可能发生的病毒感染，宫内发育迟缓胎儿成年后易发展成高血压患者。

②通过运动控制肥胖可作为预防儿童高血压工作的一个措施。

③宽松的环境：社会、学校、家庭、升学、就业等对现代青少年的压力都会影响其血压，因此造就一个良好宽松的生活环境对青少年的健康成长极为重要。不仅医生，全社会都应关注儿童及青少年的身心健康，以促进他们的健康成长。

④合理的膳食：对于肥胖儿童适当限制入量，限制高脂肪、高糖类食物及钠盐的摄入，摄入含Ca、Mg的食物对高血压有抑制作用。

【预后】

预后：流行病学调查结果表明，青少年原发性高血压中许多延缓到成人期高血压。药物治疗可以降低充血性心力衰竭、肾功衰竭和卒中的发病率。继发性高血压预后主要由原发病及特异治疗的效果而定。慢性肾脏病的病人存活率是取决于肾透析和肾移植的成功与否。肾血管疾病的患儿的双肾间肾静脉肾素活性差异大于1.5∮1则提示产生高水平的肾素是高血压的产生原因，采用外科手术纠治可明显改善或根治高血压。主动脉缩窄的外科手术治疗预后部分取决于纠治手术的年龄，在婴儿和儿童期手术除非发生再缩窄外，绝大多数血压均可正常，而在青少年期诊治则有血压持续升高的危险。新生儿经脐动脉导管而合并高血压的远期预后较好，并且肾灌注能得到明显改善，只有极少数患儿仍需要在1岁后继续治疗。

小儿高血压预后与原发病密切相关，凡能早期明确诊断，治疗效果明显的原发病，高血压常随原发病的好转或治愈而减低或正常。原发性高血压预后与血压控制情况有关，如未坚持服药或血压始终不能控制在正常范围，则易导致心脏病变，甚至引起高血压脑病等意外。

最新进展与展望 随着儿童血压监测的普及，现认为小儿原发性高血压并不如以前认为的那样少见，但是临床诊断病例仍以继发性高血压为多，在中学年龄以前主要是继发性高血压，因此，小儿高血压的治疗应当强调病因治疗，年龄越小，血压水平越高，发现原发病因的可能性越大。在儿童高血压的初期，考虑儿童单次血压升高的记录并不可靠，需要重复测量以明确血压升高是否是一过性。对原因未明的病例应采用减低体重、改进生活方式等非药物疗法控制血压。应注意，并不提倡小儿高血压患者严格控制盐分摄人。不论高血压是原发性还是继发性，高血压药物治疗的目的是将血压控制在正常范围，即同年龄儿童血压的95百分位数以下。常用药物视发病缓急有所不同。 目前，抗高血压治疗方案多采用先选用一种药物，分步骤增加剂量逐步达到控制血压(或出现药物不耐受)，单一药物反应不佳再考虑加用或换用另一药物的模式。实际上，一种以上药物联合应用往往可以在各自较小用量的隋况下达到满意控制血压，而药物副作用明显减轻。抗高血压的药物对儿童进行性的肾脏损害疾患(包括糖尿病)还具有保护肾脏的效用，其中作用最为突出的是血管紧张素转化酶(ACE)抑制剂。ACE抑制剂选择性地降低出球小动脉的阻力，使肾小球内压减低，从而起到延缓肾脏进行性损害的作用。由于相似的机制，肾小球疾病、糖尿病肾病和肾血管硬化所致的高血压使用ACE抑制剂均获得显著的减轻蛋白尿的疗效。近年儿科文献肯定了雷米普利(ramipril)治疗各种小儿肾疾病高血压及其合并的蛋白尿的疗效，而且证明对血压正常的肾病儿童同样有减少蛋白尿的作用。该药用量1．5mg／m2每日1次口服，除个别患儿咳嗽外未见严重不良反应。 肾血管狭窄所致肾性高血压不宜使用ACE抑制剂，因此时肾灌注压不足，血管紧张素

Ⅱ收缩出球小动脉，有助于维持肾小球滤过率。事实上，使用卡托普利后如果血肌酐增高，提示有肾血管性高血压的诊断可能。