高血压治疗 如何正确用药

本期采访对象：

张怀勤（附一医心脏中心主任、主任医师、教授）

高血压患者群体庞大，可谓是国人的“第一疾病”，它常引起心、脑、肾等脏器的并发症，严重危害着人们的健康。面对当前品种繁多的降压药物，面对医生的不同治疗方案，患者常有困惑。本期健康话题，采访了张怀勤教授，主要对高血压的药物治疗做一深度解读，便于广大患者提高对高血压病的认知，对早期预防、及时治疗有益。

患者自述>>>

34岁 高血压初发

本人体质不错，就是体重有点超标。平时工作忙，应酬比较多。去年单位体检时，查出有脂肪肝。令我更意外的是，我这个年纪血压已经增高，舒张压（下压）为：110mmHg。体检前，工作忙的时候，偶尔会有头胀胀的不适。体检后，尝试过锻炼减肥，发现效果不佳，就没有坚持，血压有时正常，有时不正常。

65岁 高血压20年

烟龄30年，平均每天吸1包烟。有糖尿病病史，去年曾突发晕厥，到医院急诊，查出高血压：190/130mmHg，药物治疗后，血压正常。平时常常头痛头晕，在高血压初期曾服用复方降压片、珍菊降压片、北京0号等药物，后改服用代文、络活喜降压，血压现在稳定。现每天坚持服用阿司匹林，据说可以减少脑血栓发生的可能。

46岁 高血压5年

人到中年，仿佛高血压自然而然就来了。在我印象中，周围朋友平均每3个人就有一个人患有高血压。我父母都有高血压病史，估计是遗传的吧。我上压、下压都高，但是症状并不明显，基本上没感觉。现在偶尔会有头痛，吃一片两片珍菊降压片，没有症状就不吃药了，没有定期服用其他降压药。

专家解读>>>

高血压是现代常见病，有原发性高血压和继发性高血压之分。在临床中，以原发性高血压为主，占90%以上。上述的3位患者，就是比较典型的三种原发性高血压的临床表现类型，下面就高血压的分类、药物的选择以及大家在药物治疗中容易出现的误区分别做些解释。

三种不同临床表现

的高血压患者

单纯舒张压增高型（下压高）

此型多为高血压初发期的中青年，如上面的第一位患者。主要是舒张压（下压）高，有的可达到或超过120mmHg，而收缩压增高不明显。临床表现常常心跳快，可以有头晕、头胀、此型患者一般体型较胖，工作繁忙，应酬多，心理压力大。

单纯收缩压增高型（上压高、下压不高，上下压差大）

这是老年人最常见的高血压类型，如上述第二位老年患者。此型往往收缩压>160mmHg，而舒张压50，此型老年患者大多数伴有大动脉硬化。若治疗不及时，可诱发脑梗塞或脑出血，其预后较差。

收缩压与舒张压均增高（混合型）

高血压最常见的临床表现，此型患者中老年多见，主要症状为头痛、头晕、乏力、睡眠差等，或随收缩压与舒张压增高的程度而出现更严重的症状，如肢体麻痹、视物模糊、夜尿增多、胸闷气促等不适。

五类高血压药物

目前，降压药物品种繁多，而且不少药物有几种名称，患者不注意，容易搞错或重复服用。为便于患者了解所服的降压药，现将主要类型及常用的代表药物作简单介绍。

目前，根据各国高血压治疗指南推荐，抗高血压药物主要有五大类：利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。

张教授特别提醒：“这五类药物都为一线药，并无一线、二线之分。”

利尿剂

价格低廉、疗效确切，目前临床上大部分病人都在使用。近年来对其副作用，如低钾血症、胰岛素抵抗和脂代谢异常等日益受到重视。长期服用，人体易疲劳，低钾对心脏会有影响，目前较少单独使用。一般采用利尿剂+其他药物，如ACEI、ARB一起联用，可以增加效果减少副作用。市场上，如复方降压片、珍菊降压片、北京0号等都含有利尿剂成分。患者刚开始用这类药时，建议前3个月每月检查一次血钾。

β受体阻断剂

β受体阻断剂主要用于轻中度高血压，以高血压初发期的青年，尤其是交感神经兴奋为主的单纯舒张压增高型（下压高）、心率快的患者最适用，如上述的第一位患者。

临床常用有普萘洛尔(心得安)、美托洛尔(美多心安、倍他洛克)、拉贝洛尔(柳胺苄心定)、阿替洛尔(氨酰心安)。 但是心率慢，有支气管哮喘的病人不用或者慎用

钙拮抗剂（CCB）

钙拮抗剂是高血压治疗中最常用的一类药物，对于老年人，尤其是单纯收缩压增高的患者较适用。

钙拮抗剂中，以硝苯地平为代表，目前第一代的短效制剂已少应用，临床多使用长效和缓释制剂,能产生相对平稳和持久的降压效果，副作用少。代表药物有：硝苯地平（心痛定），硝苯地平控释片（拜心同），氨氯地平（洛活喜），洛活喜是第三代钙离子拮抗剂的代表药物，可以做到每日服用一次，24小时平稳控制血压。

钙拮抗剂有良好的降压效果的同时，能明显降低心脑血管并发症的发生和病死率，延缓动脉硬化进程，对电解质、糖脂代谢、尿酸无不良影响。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

ACEI对降低高血压患者心力衰竭发生率及病死率、延缓胰岛素依赖型糖尿病患者肾损害的进展尤其有蛋白尿时特别有效。主要副作用为干咳、高钾血症、血管神经性水肿。临床上大概有20%的患者服用后会导致干咳。

这类药物口服大多1小时内出现降压效应，但可能需要几天甚至几周才能达到最大降压效应。目前主要药物有：卡托普利（开博通）、苯那普利（洛汀新）、赖诺普利、雷米普利等。

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）

ARB是继ACEI之后的优秀抗高血压药物。可长效降压，对心脏、肾脏等高血压靶器官有良好的保护作用，从而可降低心脑突发事件的发生，减低心衰患者的病死率等。副作用少见。

目前，该类药物价格偏贵一些，国内应用较多的缬沙坦（代文）、氯沙坦（科素亚）、厄贝沙坦（安博维）等都属于这类药物。

“在多数情况下，特别是老年高血压患者，病史长，往往合并有糖尿病、肾病等病症，需要合理选择联合用药，以达到最大的降压效应、最少的副作用。”张教授说。

高血压药物的应用原则如下：①对初发的高血压患者，开始治疗时应从小剂量开始。②尽量应用每日一次、作用持续24小时的长效药物。③合理选择联合用药以达到最大的降压效应，一般情况下宁可联合应用非同类的第二种药物，而不增加第一药物的剂量。④降压目标为降至正常或“理想”水平的血压。即对于大多数患者，血压降至140/90mmHg以下；对≥60岁的老年患者要将血压降至150/90 mmHg以下；⑤合并糖尿病和肾病患者血压要求降得更低些。譾訛一定要坚持服药，即使血压正常后也不要随意停药。