专题老年高血压

老年高血压(EHPT)是指65岁以上患者发生的原发性高血压。日前，中华医学会老年学会分会主任委员，解放军总医院老年心血管科李小鹰教授做客医学论坛网的《专家访谈录》节目时指出，老年高血压与一般人群的高血压相比，危险性更大并有其自身的特点，主要体现在以下六点：

第一，老年高血压多以单纯收缩期高血压（ISH）为主，ISH高达50%-70%。ISH指收缩压≥140mmHg而舒张压90mmHg者，是由大动脉粥样硬化，血管顺应性下降引起的。有研究表明，与舒张压相比，收缩压与心脑肾等重要器官损害的关系更为密切，因此，ISH在治疗、诊断和平常预防方面都有其特殊性。

第二，易发生体位性低血压，即体位由卧位、蹲位变为坐位、立位的3分钟内，收缩压下降≥20毫米汞柱或舒张压下降≥10毫米汞柱，同时伴有晕厥、黑矇等情况，这主要与老年人的压力感受器敏感性降低有关。

第三，高龄老年高血压患者餐后易出现低血压，且往往比较严重。

第四，白大衣高血压（WCH）和假性高血压比年轻人更多见，假性高血压即实际测出来的血压比动脉内的血压更高一些，这主要是动脉硬化造成的。

第五，老年高血压患者常常多病共存，伴发动脉粥样硬化性疾病如冠心病、脑血管病、老年痴呆等。若血压长期控制不理想，更易发生或加重重要器官的损害。

第六，难治性高血压在老年人群中的比例要比普通人群更高一些。

老年高血压患者易合并体位性低血压，即血压随着体位的改变而降低。高血压患者由卧位或蹲位突然转为坐位或立位时，血压会突然降低到无法耐受，甚至发生晕厥、黑蒙、视物模糊、恶心等，最严重的是晕厥，可以发生心绞痛、抽搐等，需要足够重视。

那么为什么会发生这些情况呢？老年人发生体位性低血压的原因大概可以分成三类：

第一类，衰老引起的，即退行性改变造成的。立位时血管内的大部分血液（500-1000毫升）因为重力的关系而流到了内脏和下肢，突然地体位改变血压需要调节才能保持正常。年轻人的压力反射器和化学感受器都非常敏感，站起时心脑血管一缺血马上就有反射，可以通过加快心率，增强血管收缩将血压调节上来，且几十秒内就可以完成这个调节过程。但人衰老以后，动脉硬化了，这些反射都减弱了，不能很好地调节，从而容易发生体位性低血压。

第二类，药物引起的。老年高血压患者服用的许多药物与体位性低血压的发生密切相关，减弱血压调节的反射。最常见的α受体阻滞剂如高特灵、特拉唑嗪、哌唑嗪等，前列腺肥大患者经常用这类药，但药物说明书中都明确地标明了容易引起老年人体位性低血压，需要非常注意。血管扩张剂如硝酸盐，β阻滞剂等也有此副作用。另外，减少血容量的药如利尿剂也可以。

第三类，并存的疾病造成的。如糖尿病、多发性神经病变、贫血等都很容易发生。老年人体位性低血压分析起来，原因很多，应该认真地寻找原因，有针对性地进行防治。

目前，我国的高血压治疗呈现“三低一差”的特点，即接受治疗的高血压患者中，血压达标率低，三甲医院高血压控制率仅为30.6%；联合治疗的患者比例低,为56.1%；使用单片复方制剂（SPC）的比例低，小于5%；血压控制的依从性差。近年来，SPC的出现为解决这“三低一差”的问题带来了希望。2009年ESC/ESH指南，2010年ASH,2010年中国台湾和2010年中国高血压指南均推荐SPC。

近日，中华医学会老年学会分会主任委员，解放军总医院老年心血管科李小鹰教授做客《专家访谈录》节目时指出，SPC是联合用药的一个新趋势，可以强化、优化并简化高血压尤其是老年高血压的治疗过程，选准适应证是应用的关键。

适应证如下：

1、二级以上高血压的初始治疗或原来应用单药控制不理想者。

2、单药降压距离目标还高出20/10毫米汞柱，例如一个伴有冠心病的高血压患者，血压目标降到130/80毫米汞柱，但现在还在150/90毫米汞柱，这种情况就可以应用单片复方制剂。

3、多病共存的患者，如伴有冠心病、肾病等疾病的老年高血压患者可将SPC作为初始用药。能否应用SPC与患者年龄高低并不直接相关，即使是高龄患者，符合这些情况也可以应用。

但以下情况应慎用甚至是禁用SPC：

1、血压不稳定，波动很大，甚至需要静脉降压的病情危重者，不可应用复方制剂。SPC是口服制剂，一般需要在血压相对平稳的状态下应用。

2、单纯收缩期高血压（ISH），舒张压≤60毫米汞柱者，不能将复方制剂作为初始用药。ISH需要先单一用药，慢慢观察，因为舒张压过低，开始就应用SPC降压过猛易引发脑缺血和心脏缺血。

3、伴有双侧颈动脉狭窄且有脑缺血症状（头晕、黑蒙、一过性肢体麻木等）者慎用。

中华医学会老年学会分会主任委员李小英教授谈到，老年高血压患者合并的体位性低血压处理首先要明确诊断。高血压诊断中特别讲到，在老年人中要增加体位性的血压测量，即让患者取坐位测完血压后，让其站起来三分钟内再测一次血压。体位性低血压的诊断标准是，久座位突然转为立位三分钟内收缩压下降≥20毫米汞柱和/或舒张压下降≥10毫米汞柱。65岁以上的老年高血压患者增加体位性血压测量非常重要。

李教授说，另外重要的一点是弄清病因，因病施治：

1、药物导致的要尽可能地减少用药剂量或者更换其他药物；

2、若有共存疾病，要及时地控制。如贫血、糖尿病、神经病变这些共存疾病都是可以通过治疗来控制的因素；

3、至于衰老所致的，主要就是患者平时动作慢一点。老年朋友要注意体位变换动作要缓慢，“慢三拍”即3个30秒很重要，由卧位转为立位时可以先安静30秒再坐起来，坐30秒无头晕、不适再站起来，站起来再30秒后再走，如果做到了这3个30秒，会大大减少因夜间体位性低血压跌倒或摔伤的几率。

另外，如咳嗽等能增大胸腔压力，减少回心血量，坐位连续地咳嗽后突然转为立位时非常容易晕倒；再如蹲位用力解大便也会增高腹压和胸腔压力，便后突然站起来也容易晕倒，这些情况都要小心，起来的动作要慢，同时可以扶着把手或墙以减少摔跤。

近日，中华医学会老年学会分会主任委员，解放军总医院老年心血管科李小鹰教授做客《专家访谈录》节目时提到，目前老年高血压的用药方面还存在一些误区，主要有以下几种：

误区一、高龄老年人高血压不必治疗，这种认识是不对的。有循证医学证据表明，药物治疗可以减少80岁以上的高龄高血压患者的心脏病、脑血管病等的靶器官受损发生率和死亡率，药物治疗具有明确的疗效。因此，老年高血压患者不论岁数多大都要积极治疗。

误区二、血压降得越低越好，这也是一个误区。其实对于高龄老年人未必是越低越好，李教授就曾遇到过这样的患者，80多岁，高血压多年，服降压药血压降到了108/70毫米汞柱，出现反复地头晕，黑蒙，站不住，后经停用降压药，血压升到130/80毫米汞柱，不适才消失。高血压多年后，整个血管的顺应性都已经发生了改变，代偿能力变差，血压稍低就会缺血。因此，高龄老年高血压的血压控制不是越低越好，控制在150/90毫米汞柱以下为宜，且当舒张压≤60毫米汞柱，收缩压≤150毫米汞柱时，可以暂不治疗，先观察。

高龄老年高血压患者的血压尽量不要低于130/60毫米汞柱，颈动脉有斑块和/或狭窄，特别是双侧狭窄50%以上者，血压不能降得太低，尽量降至150毫米汞柱以下，如果患者无脑缺血症状，血压甚至可以维持在170毫米汞柱。总之，血压降多少要根据患者的具体情况，并不是越低越好。

老年单纯收缩期高血压(ISH)约占老年高血压的60%，有的国家报告的甚至更多。其主要特点是仅收缩压高，舒张压不高，甚至有的患者舒张压小于60mmHg。

中华医学会老年学会分会主任委员，解放军总医院老年心血管科李小鹰教授做客医学论坛网的《专家访谈录》节目时指出，老年单纯性高血压的治疗安全且必要，舒张压低于60mmHg时的处理要视收缩压的范围而定。

单纯收缩期高血压有没有危害？有，国外有研究表明，冠心病与收缩压的关系明显高于舒张压，并发脑卒中、左室肥厚、充血性心力衰竭与收缩压的关系比舒张压更密切。李教授说，与非高血压者相比，单纯收缩期高血压患者发生心脑血管事件的几率增加两到三倍，单纯收缩期血压增高与心脑血管事件的发生率呈正相关。

另外，单纯收缩期高血压患者的脉压特别大，可达50mmHg甚至100mmHg，高脉压与心血管事件也呈直接正相关，因此，千万不能小觑单纯收缩期高血压的危害。

一项国际性研究也指出，老年单纯性高血压治疗是安全有效的，可使脑血管病减少36％，心血管疾病减少32％，因此，主张对单纯性收缩期高血压及时治疗。如果舒张压低于60mmHg怎么办？李教授认为这种情况较难处理，2010年新版高血压指南中就特别提到，如果舒张压不到60mmHg，收缩压在140—150mmHg时，可以先不治疗，因为如果治疗舒张压进一步地降低，可能会影响到冠状动脉和大脑的供血；如果收缩压在150—180mmHg，且无任何症状，还允许再观察，或者小剂量地单一用药；如果收缩压大于等于180mmHg且有症状，就一定要用药治疗，从单一药物，小剂量开始，不要急剧降压，根据血压监测情况，及时调整用药及剂量。

难治性高血压是一种特殊类型的高血压，通常指应用改善生活方式和包括利尿剂在内的合理搭配足量的至少3种抗高血压药治疗的措施，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平的高血压。难治性高血压多见于老年人，病因复杂，是高血压领域中最难攻克的堡垒之一。

中华医学会老年学会分会主任委员，解放军总医院老年心血管科李小鹰教授认为，老年难治性高血压患者降压药的选择要“循序渐进”。

李教授做客《专家访谈录》节目时谈到，老年难治性高血压难治的原因很多，首先要分析一下高血压是原发性的还是继发性的，若伴有甲亢、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多、肾皮质瘤等，治疗好这些疾病，血压就会相应地降下来。

其次，考虑是否为假性难治性高血压。如单纯性诊所高血压；测压方法有问题（患者自测的血压不准），这就需要做动态血压监测以除外。

再次，考虑药物相关性原因，患者的用药依从性是否好，是否同时应用了一些有升压作用的药物，如肾上腺类固醇类、口服避孕药、可卡因、甘草、麻黄等。

另外一种情况与相关病情有关如肾功能太差，心脏功能不好，浮肿厉害，这些情况下血压都很难控制，因此，要首先控制这些相关的病情。

还有一种难治性高血压是由精神紧张导致的。慢性疼痛如癌性疼痛患者，疼痛会刺激血压升高，还有精神压力过大、失眠、担心过度者血压也会升高，这些都是可以先解决的问题。如果排除了这些情况血压仍高，才考虑是真正的难治性高血压。

那么难治性高血压该怎样处理？李教授提出，降压药的选择要“循序渐进”，首先梳理一下患者原来的用药，考虑是否需要更换一种类型的降压药，或者增加一种类型。一般首先应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素II受体拮抗剂+钙拮抗剂+噻嗪类利尿剂联合治疗方案，如果不能控制，可加用β受体阻滞剂或醛固酮受体拮抗剂；如果仍不能控制可加用α受体阻滞剂或中枢类交感神经抑制剂（如可乐定等）；最后还可以尝试一些非经典降压联合方案。如果生活方式的调整+优化的药物联合治疗仍不能使血压达标，可考虑经导管射频消融去肾交感神经术（RSD）。RSD作为一种简单有效且并发症少的新疗法，其适应证要求非常严格，一定要是真正的难治性高血压才适用。

老年高血压的诊断标准是年龄≥65岁，3次非同日测量血压，平均收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。

日前，中华医学会老年学会分会主任委员，解放军总医院老年心血管科李小鹰教授做客医学论坛网的《专家访谈录》节目时指出，老年高血压具有单纯收缩期高血压为主，易出现体位性低血压、餐后低血压、白大衣高血压等特点，因此，老年高血压的治疗也需根据其特点选择合适的降压药。

首次诊断的二级以下高血压并不主张马上采用药物治疗，一般先要选用改善生活方式为主的非药物治疗（低钠饮食、减肥、控制血糖、血脂、戒烟、限酒、缓解精神压力、适当的规律运动等）三个月，若三个月后仍无改善则需开始药物治疗；而二级以上的高血压开始就需要行非药物治疗+药物治疗。

那么该如何选择降压药物呢？李教授说，一线药物主要有五大类：钙拮抗剂、转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂。

具体的选择应提倡个体化。如老年高血压患者肾功低下，则利尿剂及钙桔抗剂有较好的效果；肾功能正常者，宜选用噻嗪类利尿剂，避免用作用强的袢利尿剂（速尿等），但要注意低血钾及对糖、脂肪代谢的不良影响；若老年患者肾素活性偏低，可选用转换酶抑制剂，不但能有效地降低血压，而且对胰岛素抵抗及糖、脂肪代谢有益；对于合并心绞痛及快速心律失常的高血压病人，可应用β受体阻滞剂，但因其可引起心率减慢、传导阻滞、加重心功能不全，不宜作为首选药物。另外，老年人应慎用可能引起直立性低血压的药物如胍乙啶和α受体阻滞剂。

正常情况下，人体血压在一日内是波动的（图）。清晨，随着人们从睡眠中清醒并逐渐开始活动，其血压也从较低水平迅速上升，这被称为血压晨峰现象，这是人体的正常生物钟现象；但若血压晨峰过高，则可能造成不良影响。血压晨峰现象实际上是衡量血压变异的指标之一。长期的血压临床观察显示，心源性猝死、急性心肌梗死、脑卒中等心脑血管事件好发于老年高血压患者清晨醒后的数小时内，这表明清晨血压的骤升是其发生心脑血管事件的危险因素之一。

在临床工作中常遇到这样的老年高血压患者：晨起时自测收缩压显著升高，而服药后到诊所测得的血压却往往控制良好。这属于正常的血压波动还是血压控制不良？晨起血压升高有什么危险？此类患者是否须加强降压措施？这些问题是很多老年患者常常咨询的热点。因此，了解老年清晨高血压的特点及其伴随的心血管事件危险非常必要。

血压晨峰的定义及其机制

目前，关于血压晨峰并无统一定义，主要使用动态血压监测评估血压晨峰。

既往的研究主要采用以下几种方法计算血压晨峰值：① 患者醒后2

h内血压的平均值与醒前2 h内血压的平均值之间的差值；② 起床后2 h内血压的平均值与包括夜间最低血压在内的l h血压平均值（即夜间最低血压及其前后两次血压测得值的平均值）间的差值；③ 起床时血压与起床前最后一次卧位血压间的差值。不同计算方法获得的血压晨峰值可有显著不同。比较而言，方法②相对更合理，因其包括夜间睡眠时的血压最低值到清醒时血压已快速上升的全过程。国外两项研究以方法②计算血压晨峰值，将试验样本中血压晨峰的10%高值作为血压晨峰异常值，结果这两项研究显示的血压晨峰异常值分别为＞55 mmHg和＞37 mmHg，这可能由两项研究纳入对象的年龄和血压水平不同而造成。

总之，今后还须开展更多大样本临床研究来确定不同年龄段、不同基础血压水平状态下患者的血压晨峰阈值。

大多数老年高血压患者的血压昼夜节律发生变化，白天血压较高，夜间降至最低水平，随着由睡眠转为清醒并逐渐开始活动，血压水平也急剧上升。血压晨峰的发生机制与神经体液因素有关，如交感神经系统和肾素-血管紧张素系统在清晨的激活。交感神经活性增强，特别是α肾上腺素分泌增多，可增加阻力小动脉的血管紧张度，最终导致血压晨峰现象；血浆肾素活性、血管紧张素、醛固酮水平在醒前也略有升高，觉醒后进一步升高，这也会导致晨起血压快速上升；老年高血压患者清晨时颈动脉压力感受器敏感性降低，也可能是清晨时血压变异性较大的原因之一；年龄增大伴血管硬化，不能及时缓冲心脏收缩射血引发的动脉内突然血压增高，这也是较为公认的重要因素；此外，老年人血压晨峰现象呈现季节性变化，血压晨峰在冬季显著增高，故冬季是老年高血压患者发生心血管事件的高峰时期。

血压晨峰对靶器官的损害

对心脏的影响

血压晨峰可增加心脏后负荷，加速动脉粥样硬化，促进左心室肥厚的发展。研究显示，在高血压患者中，血压晨峰与左室重量指数及反映心室舒张功能的峰值速度比（E/A）明显相关，清晨高血压促进高血压患者的左室肥厚进展。

国内学者用 24 h动态血压及24 h动态心电图同步监测120例老年高血压患者，结果显示清晨高血压组患者心率增快、室性心律失常危险增加，提示清晨高血压患者可能更容易发生不良心血管事件。还有研究证实，清晨高血压与无症状性心肌缺血性ST段压低正相关。

对肾脏的影响

尿微量白蛋白是识别早期肾脏损害的一项敏感而可靠的指标，同时也是预测心血管事件发生的独立危险因素。慢性肾脏病患者常表现出“夜间血压不下降”的现象，这可能先于微量白蛋白尿出现。对血压正常的2型糖尿病患者开展的研究显示，有微量白蛋白尿患者的早晨血压水平较无微量白蛋白尿患者显著升高，提示血压晨峰反应增加肾脏的血压负荷，导致肾脏血管内皮结构和功能受损。因此，重视清晨血压晨峰现象对于早期识别和及早干预肾脏病变有重要意义。

对脑的影响

国外学者将老年高血压患者分为晨峰组和非晨峰组，并对其进行动态血压监测，结果显示，

晨峰组卒中及缺血性脑损害的危险显著高于非晨峰组。还有研究证实，夜间与清晨血压均是脑卒中的独立预测因素，而单纯清晨高血压对脑卒中发生有更好的预测价值，对于正在进行降压治疗的患者尤为如此。

清晨高血压的治疗

保持健康的生活习惯

对于晨起血压显著升高的老年高血压患者更应强调健康生活方式的重要性，如戒姻、减肥、限盐、平衡膳食等。早晨清醒后不宜立刻起床，起床后活动也不宜过于剧烈，要有一个逐渐过渡的过程。对于有晨起锻炼习惯的老年高血压患者，在开始锻炼前30~60 min服药可提高安全性；休息或运动时血压控制不佳者将锻炼时间调整至下午或晚上可能更安全。

药物治疗

应根据清晨高血压者的具体情况选择药物。

须特别注意选择服药时间：① 尽量选择长效降压药，此类药物作用较强、药效持续时间较长且降压平稳；要强调联合用药，保证24 h内血压的平稳；② 使用药物定时释放制剂，这种制剂包含吸收后迅速起效的短效药物成分，临睡前服药后在清晨定时释放，控制即刻血压；③ 充分了解所用药物的起效和达峰时间，尽量使药物降压作用的达峰时间与患者清晨血压峰值时间重合，如可睡前服用α肾上腺素受体阻滞剂盐酸特拉唑嗪抑制清晨外周血管的收缩；④ 根据动态血压监测了解患者的血压波动规律，找出血压峰值时间并采取个体化原则治疗。

■小结

总之，在实际临床操作中，因诊室偶测血压易受药物、环境等诸多因素影响，往往不能真实地反映老年高血压患者的24

h血压昼夜节律特点，故许多晨起血压异常升高者漏诊。对老年高血压患者进行降压治疗时，不仅要关注其诊所血压水平，还应关注24 h动态血压及清晨血压水平，并对清晨高血压进行有效的干预，最大程度地减少靶器官损害，从而降低心脑血管事件危险，改善老年患者的预后并提高其生活质量。

老年高血压的降压目标

作者：北京同仁医院 秦明照

老年人高血压在发病机制、临床表现、治疗和预后等方面均具有其特殊性，目前对老年高血压的降压治疗强度及目标等问题尚有争议。

2009年ESC发表了对2007高血压指南的修改建议，关于降压目标：无论其心血管总体风险如何，一般高血压患者的降压治疗目标值均为SBP＜140 mmHg且DBP＜90 mmHg。老年高血压患者，将其控制在SBP＜140 mmHg能否获益，尚无随机对照临床试验证实，应慎重。建议将所有高血压患者血压目标值定为130~139／80~85 mmHg，并在此

范围内将血压尽可能降低。

2010中国高血压指南老年高血压患者的血压应降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下。对于80岁以上的高龄老年高血压患者的血压应降至150/90mmHg以下。对于ISH患者，建议当DBP＜60mmHg,如SBP＜150mmHg,则观察，可不用药物；如SBP150~179mmHg,谨慎用小剂量降压药；如SBP≥180mmHg,则用小剂量降压药。

2011年美国ACCF/AHA 发表了2011老年高血压专家共识。推荐无并发症老年高血压患者的靶目标血压值为＜140/90mmHg，不过，此靶目标是基于专家的观点。年龄65~79岁患者的SBP靶目标是否与＞80岁的相同尚不清楚。老年高血压的目标值定在＜140/90mmHg的依据不多，对大多数≤79岁的患者血压＜140/90mmHg基本合理，≥80岁，如能耐受SBP140~145mmHg。由于考虑降压治疗的J型曲线，存在下列之一，可考虑目标SBP≥150mmHg。如已用四种适当选择足量的降压药血压仍不达标；治疗引起不能接受的副作用，特别是体位性低血压，造成身体损害；为使SBP达标，DBP＜65mmHg。

2011 英国高血压指南（NICE）指出年龄＜80岁的患者降压治疗目标值为诊室血压＜140/90 mm Hg，≥80岁的高龄老人降压目标值为诊室血压＜150/90 mm Hg。需结合24小时动态血压监测及家庭血压监测评估降压治疗效果的患者，其降压目标值为清醒状态（8~22时）血压＜135/85 mm Hg（年龄＜80岁）或＜145/85 mm Hg（年龄≥80岁）。

总之，临床实践中考虑老年高血压降压目标时也应分析患者的具体状况，坚持个体化的原则。

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