手部急性化脓性感染

【关键词】 手部 急性化脓性感染

甲沟炎、脓性指头炎、手掌侧化脓性键鞘炎、滑囊炎和掌深间隙感染，均为临床上常见的手部急性化脓性感染，应及时予以处理。

甲沟炎

病因：指甲根部与皮肤连接紧密，皮肤沿指甲两侧形成甲沟，甲沟炎是甲沟及其周围组织的感染，常因微小创伤引起。

临床表现：甲沟炎常先发生在一侧甲沟皮下，出现红肿、疼痛。若病变发展，则疼痛加剧，红肿区内有波动感，出现白色脓点，但不易破溃出脓。炎症可蔓延至甲根或扩展到另一侧甲沟，因指甲阻碍排脓形成甲下脓肿，感染可向深层蔓延而形成指头炎。感染加重时常有疼痛加剧和发热等全身症状。

甲沟炎一般疼痛不剧烈，多无全身症状。如局部处理不当常形成慢性甲沟炎，甲沟旁有一小脓窦口，肉芽组织向外突出，有时继发真菌感染。

治疗原则：甲沟炎初起未成脓时，局部可选用鱼石脂软膏、金黄散糊等敷贴或超短波、红外线等理疗，并口服头抱拉定等抗菌药物。已成脓时应行手术，沿甲沟旁纵行切开引流。甲根处的脓肿，需要分离拔除一部分指甲甚至全片指甲，手术时需注意避免甲床损伤，以利指甲再生。采用指神经阻滞麻醉，不可在病变邻近处行浸润麻醉，以免感染扩散。

脓性指头炎

病因：脓性指头炎是手指末节掌面的皮下化脓性感染，致病菌多为金黄色葡萄球菌。多由刺伤引起。

临床表现：甲沟炎加重或是指尖、手指末节皮肤受伤后均可引起末节手指的皮下化脓感染，即指头炎。初起阶段，指头有针刺样痛，轻度肿胀；继而指头肿胀加重、有剧烈的跳痛，可有发热、全身不适、白细胞计数增高。感染更加重时，神经末梢因受压和营养障碍而麻痹，指头疼痛反而减轻；皮色由红转白，反映局部组织趋于坏死；因末节指骨常发生骨髓炎，手指皮肤破溃溢脓后，因指骨坏死或骨髓炎致创口愈合迟缓。

治疗原则：指头炎初发时，应悬吊前臂平置患手，避免下垂以减轻疼痛。给予青霉素等抗菌药物，以金黄散糊剂敷贴患指。若患指剧烈疼痛，肿胀明显，伴有全身症状，应当及时切开引流，以免感染侵入指骨。通常采用指神经阻滞麻醉，选用末节指侧面作纵切口，切口远侧不超过甲沟的1/2，近侧不超过指节横纹，将皮下纤维索分离切断，剪去突出的脂肪，使脓液引流通畅；脓腔较大则宜作对口引流，切口内放置橡皮片引流，有死骨片应当除去；切口不应做成鱼口形，以免术后瘫痕形成影响手指感觉。

急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎

病因：手的掌面腱鞘炎多因深部刺伤感染后引起，亦可由附近组织感染蔓延而发生。致病菌多为金黄色葡萄球菌。手背伸指肌腱鞘的感染少见。由于小指的腱鞘与尺侧滑液囊相通，拇指的腱鞘与桡侧滑液囊相通，因此，小指及拇指腱鞘炎尚可蔓延致滑液囊，引起滑囊炎。

临床表现：①急性化脓性腱鞘炎。典型的体征为：除末节外，患指中、近节呈均匀性肿胀，皮肤极度紧张。沿患指整个腱鞘均有压痛，各个指关节呈轻度弯曲，任何被动伸指运动，均能引起中、重度疼痛。腱鞘内感染如不及时切开引流或减压，鞘内脓液积聚，压力增高，致使肌腱发生坏死，患指功能丧失。炎症亦可蔓延到手掌深部间隙或经滑液囊扩散到腕部和前臂。②化脓性滑囊炎。尺侧滑液囊和桡侧滑液囊的感染，分别由小指和拇指腱鞘炎引起。桡侧滑液囊感染时，拇指肿胀微屈，不能外展和伸直，压痛区在拇指及大鱼际处。尺侧滑液囊感染时小鱼际处和小指腱鞘区压痛，以小鱼际隆起与掌侧横纹交界处最为明显。小指及无名指呈半屈位，如试行伸直可引起剧烈疼痛。

治疗原则：早期使用抗菌药，如青霉素、复方新诺明等。休息、平置或抬高患侧前臂和手以减轻疼痛。发病初期可用红外线、超短波理疗。如经治疗仍无好转且局部肿痛明显时，需切开引流减压，可在肿胀腱鞘的远端与近端各作纵形小切口，分别插人一根细塑料管作对口引流，切口应当避开手指、掌的横纹。术后将手抬高并固定在功能位置，用一根细塑料管持续滴注加有利多卡因的抗生素溶液，另一根作持续引流，伤口覆以湿敷料。脓性腱鞘炎也可切开引流，切口选在中、近两指节侧面，纵行打开整个腱鞘。分离皮下时认清腱鞘，避免伤及神经和血管。切口内置入乳胶片引流。不能在手指掌面正中作切口，以免损及肌腱，且以后所发生的粘连或皮肤瘢痕挛缩可影响患指伸直。

掌深间隙感染

病因：手掌深部间隙是位于手掌屈指肌腱和滑液囊伸面的疏松组织间隙，前为掌腱膜和肌腱，后为掌骨和骨间肌的表面筋膜，内界为小鱼际肌，外界为大鱼际肌。此间隙又被掌腱膜与第三掌骨相连的纤维中隔分为尺侧和桡侧两个间隙，尺侧的称为掌中间隙，桡侧的称为鱼际间隙。掌中间隙感染多是中指和无名指腱鞘炎蔓延引起；鱼际间隙感染则因示指腱鞘感染后引起。直接刺伤也可引起感染。致病菌多为金黄色葡萄球菌。

临床表现：掌深间隙感染均有发热、头痛、脉搏快、白细胞计数增加等全身症状。还可继发肘内或腋窝淋巴结肿大、触痛。

掌中间隙感染，可见掌心隆起，正常凹陷消失，皮肤紧张、发白，压痛明显，手背部水肿严重；中指、无名指和小指处于半屈位，被动伸指可引起剧痛。并有发热、头痛、脉快、不适等全身症状。

鱼际间隙感染，掌心凹陷仍在，大鱼际和拇指指蹼处肿胀并有压痛。示指半屈，拇指外展略屈活动受限，不能对掌。

治疗原则：掌深间隙感染可用大剂量抗生素静滴。局部早期处理同化脓性腱鞘炎，如无好转应及时切开引流。

掌中间隙感染，纵行切开中指与无名指间的指蹼掌面，切口不应超过手掌远侧横纹，以免损伤掌浅动脉弓。亦可在无名指相对位置的掌远侧横纹处作一小横切口，进人掌中间隙。

鱼际间隙感染，引流切口可直接作在大鱼际最肿胀和波动最明显处；亦可在拇指、示指间指蹼处作切口，或在手背第二掌骨桡侧做纵行切口。

外科抗菌药物的选择策略

适应证：不是所有的外科感染都需应用抗菌药物。化脓性感染中，有应用指征的是较严重的急性病变，如急性蜂窝织炎、丹毒、急性手部感染、急性骨髓炎、急性腹膜炎、急性胆道感染等，至于一些表浅、局限的感染，如毛囊炎、疖、伤口表面感染等，则不需应用。对多种特异性感染如破伤风、气性坏疽等，则应选用有效抗菌药。

必须重视正确的预防性用药，借应用抗菌药物以增强临床的安全感是不可取的，反将导致医院感染中耐药菌的滋生和病人体内菌群失调(二重感染)。需要预防性用药者，包括潜在继发感染率高者，如严重污染的软组织创伤、开放性骨折、火器伤、腹腔脏器破裂、结肠手术，或一旦继发感染后果严重者，如风湿病或先天性心脏病手术前后、人工材料体内移植术等。手术的预防性抗菌药是否应用，应根据手术野的局部感染或污染的程度而定。有效及合理的用药只需在麻醉开始时自静脉滴入；如自肌肉注射，则始自术前2小时。如手术时间较长，术中还可追加1次剂量，一般均在术后24小时内停药。术前、术后漫长用药是没意义的。

药物的选择和使用：应用抗菌药物目的是抗菌，前提是选用的药物需针对病原菌。下列情况可供参考：①结合感染部位分析：临床医生应熟悉身体不同部位和其邻近组织的常驻菌，例如皮肤、皮下组织的感染，常驻菌以革兰阳性球菌居多，如链球菌、葡萄球菌等；腹腔、会阴、大腿根部感染时，常见肠道菌群，包括厌氧菌。②局部情况也可供参考：如链球菌感染，炎症反应较明显，炎症扩散快，易形成创周蜂窝织炎、淋巴管炎等；葡萄球菌感染，化脓性反应较明显；脓液稠厚，易有灶性破坏；绿脓杆菌感染，与坏死组织共存时有霉腥味；厌氧菌感染时因蛋白分解、发酵，常有硫化氢、氨等特殊粪臭味，有些厌氧菌有产气作用而致出现表皮下气肿。③结合病情分析：病情急剧，较快发展为低温，低白细胞、低血压、休克者以革兰阴性杆菌感染居多。病情发展相对较缓，以高热为主、有转移性脓肿者，以金黄色葡萄球菌为多；病程迁延，持续发热，口腔黏膜出现霉斑，对一般抗生素治疗反应差时，应考虑真菌感染。

除选用敏感抗生素外，还应根据药物在组织的分布能力进行选择。临床现用的药物敏感试验，都是以血清中有效的抑菌浓度为标准，并不反映不同组织中的药物有效浓度。例如由于血脑屏障，脑脊液中的药物浓度往往明显低于血清中的浓度。不同种类的抗菌药物穿透血脑屏障的能力更有明显的区别：庆大霉素、卡那霉素、多黏菌素B即使在体外试验中对颅内感染的致病菌高度敏感，但是药物基本不能穿透至脑脊液中。相对之下，氯霉素、四环素、头抱菌素等则较好。

抗菌药物的剂量一般按体重计算，还要结合年龄和肾功能、感染部位而综合考虑。如未满月的婴儿，肾小管功能发育未臻完善，老年人肾功能趋向衰退，使用一般药物量，都有过量的危险。

对危重、暴发的全身性感染，给药途径应选静脉。因外科感染常为多数菌感染，危重情况下可联合用药，较好的组合是第三代头抱菌素加氨基糖苷抗生素，必要时加用抗厌氧菌的甲硝唑。一般情况下，可单用者不联合；可用窄谱者不用广谱。还应考虑药源充足，价格低廉有效者。