心房颤动射频消融术后并发左心房食管瘘的护理

左心房-食管瘘一开始并不具有特异性，如发热、白细胞升高，CRP升高等，其诊断主要依赖于病史和临床表现，如持续发热、败血症、脑栓塞、肢体栓塞等，是尽早发现此并发症的最主要途径，使患者尽早应用MR或CT诊断。给予患者持续生命体征监测，每2小时监测体温、观察瞳孔大小及神志变化。观察有无各种栓塞症状：若突然出现无尿、少尿、腰痛、血尿等考虑肾栓塞；若皮肤粘膜有无出血点、色泽是否改变、肢体动脉搏动减弱或消失、肢体肿胀、皮温冷等，考虑四肢多发性栓塞。同时注意转移性脓肿：多以肝、脾脓肿多见[9]。留置尿管，准确记录出入量。通过密切监测可及时了解患者各种临床表现，针对病情变化迅速采取有效的应对措施，积极而有效地控制病情的发展。

引流可及时排出体腔、器官或组织中的脓性积液，坏死组织，消除对机体的炎性刺激，抑制局部细菌繁殖，防止感染扩散。故确保引流管通畅、妥善固定及观察引流液的性质、颜色、量是引流管的护理重点。本患者在术前留置了一根脾脓肿引流，引出肉色脓性粘稠分泌物。由于脓液较粘稠，脓腔内可能有较多坏死组织或纤维类有形物，常规引流时难以保持通畅，可在无菌操作下用无菌生理盐水进行低压冲洗，每次不多于3ml，冲洗时要缓慢，以免压力过高。

正确留取血培养标本，以免污染血标本。血标本量应抽取在10ml以上，并至少连续抽取3次，以保证检验的准确性。术前需采血进行细菌培养者，应选在发热前寒战期采血，此时培养阳性率较高。针对培养药敏的结果，应用有效抗生素控制肺部感染。

IE需4-6周的抗生素治疗，大剂量长时间应用抗生素治疗，对控制感染、预防疾病恶化均有积极的作用。但也会产生一些副反应，包括肝、肾脏损害，胃肠反应，神经系统损害，造血系统损害，变态反应及二重感染。因此应密切观察患者的症状、体征，如有无出血、恶心、呕吐、腹泻、痉挛、癫痫、黄疸、皮疹、听力和视力减退等。注意尿常规、血生化异常，血清转氨酶是否升高，凝血功能障碍等。今年临床实践证明，单纯抗感染治疗死亡率高达50%-60%，同时采取积极的外科干预治疗可使死亡率降低至8.3%-14%。

给予半卧位，以减少回心血量，减轻心脏负担，防止赘生物脱落引起重要脏器栓塞的风险。持续低流量吸氧，以减少心脏缺氧，改善胸闷现象。术前给予全胃肠外营养，以改善全身营养状况。认真做好口腔护理，甲硝唑漱口液漱口，防止霉菌感染。注意皮肤护理，防止压疮发生；预防胃肠道感染。同时，要了解医生手术方案及治疗计划，有针对性地准备好医生所需要的物品和药品。

本例患者是在全麻下行正中劈胸骨探查，低温体外循环，左房赘生物清除，左房后壁穿孔修补术。术后返病室，予鱼精蛋白25mg 静推以中和肝素。术后早期，稳定循环是手术成功的关键。此时给患者呼吸机辅助呼吸，保证充分给氧，为稳定循环提供基础。所以，护士应每小时给予患者持续生命体征监测，准确记录出入量，观察强心、利尿、扩血管药物作用。遵医嘱定时抽血查血气、生化，监测电解质和酸碱平衡。根据电解质情况及时纠正低钾及电解质失调，维持血清钾浓度在3.8~4.5mmol/L，可有效防止心律紊乱发生，特别注意心电图监测，其为术后早期死亡的主要原因；注意观察有无急性左心衰的表现，如口唇发绀、大汗、气管导管内吸出粉红色泡沫样痰；注意观察有无右心衰表现，如颈静脉怒张、上腹胀满、恶心、呕吐、肝肿大压痛、全身水肿、尿量减少等。如发现各种异常，及时报告医生并予处理。同时注意保暖。定时查凝血酶时间，严密观察有无出血倾向。

术后常规使用呼吸机辅助呼吸，减少呼吸做功、促进肺功能恢复。本例患者在术后5小时出现左肺气胸（压缩50-70%）予留置左上胸引一根接水封瓶2小时后复张。术后第7天顺利脱机拔管改储氧面罩吸氧8L/min，并间断给予无创通气，防止因缺氧诱发肺血管痉挛。保持呼吸道通畅，每2小时进行肺部物理治疗，翻身、拍背以及气管内吸痰，鼓励患者咳嗽咳痰。持续 SpO295%。取半卧位，并配合超声雾化吸入和静脉去痰剂，稀释痰液。定期拍胸片，观察肺部情况。预防呼吸道感染，防止交叉感染，减少探视，消除易感因素。

定时察看敷料，观察有否有出血及不正常的分泌物，敷料被浸湿时要注意其颜色、性质及引流液的量，及时更换并做好记录。手术后伤口疼痛给病人造成很大的痛苦，护士应正确评估伤口疼痛的性质、程度及持续时间，找出影响疼痛的因素，运用有效方法，减轻或解除患者疼痛。如翻身、咳嗽时应指导或帮助患者保护伤口、更换舒适卧位等。护士要明确各种引流管放置的位置及作用。妥善固定和保持引流管通畅，定时观察引流液的颜色、性质及量。

同时，由于患者左侧肢体偏瘫，应防止废用综合征。给予保持肢体功能位，定时作被动活动。右侧肢体肌力3级，协助并鼓励患者主动运动，做好康复护理。

心房-食管瘘患者病情危重，不易诊断，病程长，病情反复，长期遭受疾病折磨，并发症多且预后不详。患者会担心现身体状况是否能承受手术、手术是否能成功、术后是否能完全恢复、是否能恢复正常生活、工作等。本患者出现了明显的悲哀，对未来没有信心，对医护人员不信任。针对患者的心理状态，介绍所进行的治疗和护理措施，告知菌栓脱落导致的栓塞有恢复的希望。护士应帮助并鼓励患者表达情绪，认真、耐心地倾听。