术后食管瘘

食管瘘是一个严重的情形，可由颈椎操作合并伤，延迟出现现成，也可由于颈椎前路手术直接导致，有时也因颈前路手术翻修术或取内固定手术没有仔细分离与瘢痕组织而误伤食管，亦有因内固定松动甚至部件脱落对食管形成压迫形成慢性溃疡性穿孔而导致食管瘘的病例，还有形成气管食管瘘，患者咳出螺钉的报道，尽管听上去十分的离奇，但确实存在，当他发生时也许诸位的心情就十分沉重了！

食管瘘发生的前驱症状往往不是全身的，仅仅是颈部不适，肿痛，合并吞咽不适；局部较正常侧肿胀，有压痛感，但通常手术后的肿胀压痛感觉正常，难以引起我们的注意，比较有特点的体征是局部皮肤呈暗红色，包块进行性肿大，当然应与感染和迟发性出血相鉴别，局部的穿刺和血常规有肯定的帮助。而粗针穿刺则有确诊价值，如果包块的内容物为淡蓝色消化液或粘稠物质同时混有未消化的食物碎片则可确立诊断，当然亦有晚期切口自行开裂内容物溢出的病例。食管瘘的体征是具有特征性的，一侧的颈部进行性肿大，宛若鸟儿进食后的胀鼓的素囊，鸟儿那时的神情与闲懒和满足的，安详的微闭双目，也许一只脚缩到毛里去，而患者也许神经萎糜，双目半闭，但痛苦的面容。

一旦诊断明确，应该马上对患者的情况给予一个快速的评价，通气情况，营养状况，水电解质紊乱的状态，然后应毫不犹豫的进行引流和补救手术，也许有的医师申请了吞钡摄片，那将给你留下深刻的记忆，难堪的影像证据并丢失宝贵时间。但颈椎摄片了解内固定的状况是需要的，手术也许不需要很长时间，当然全麻插管和镇静麻醉均可选择，开放切口后出涌出消化液和食物的混合物，食物仅仅是软化，淀粉类的食物亦未被消化，体积可达百毫升，同时混有出血，胸外吸引器清理创口的各个角落，取细菌培养与药敏试验，大量的生理盐水冲洗直至创口清洁，可以试图了解食管瘘发生的部位与状况，通常由于炎症反应（有化学性的物理性的和感染性的，通常早期化学性刺激占优）食管漏口已肿胀，勿需处理，然后了解内固定的状况，不要试图在这种情况下翻修内因定，如果不需翻修，可保留内固定，维持颈椎的稳定，并防止感染漫延至椎管内，如果内固定有失误，则应毫不犹豫地取内固定和植骨块，随这多次的生理盐水冲洗，双氧水的使用，由纱条填塞创口，最好能够在此之前置入硅胶管，或者关闭创口，24小时连冲洗引流。

手术后的主要工作是营养支持内环境稳定引流使病灶炎症消散，为弥补手术做准备。

自主进食成为困难，静脉营养仅能维持，而经胃管的高能量饮食是最为有效的方式，食管瘘的负氧平衡与肠瘘相仿。每日有大量的消化液从创口中溢出，如何建立良好的引流和保护好局部的皮肤可以借鉴肠瘘的经验，同时电解质水电酸碱平衡的维持需要细心的工作。

抗生素的使用是肯定有帮助的全身使用和局部冲洗使用。

一般炎症的消散在一周以后可以考虑食管瘘的重建处理了，直接的修补是困难的，几乎不可能，有效的方法是胸锁乳突肌肌瓣的覆盖，瘢痕修复，可请胸外科医师共同手术，手术后的主要后遗症是食道狭窄。

何时再次植骨内固定？建议在食管瘘重建手术后期周进行，并且从颈部的另外一侧进入，同样又面临食管瘘的可能，以及翻修手术的困难，应请有经验的医师进行，因为这时患者当时的费用已经是天文数字了，没有再反复的机会了。原有的内固定物，如果尺寸允许，虽然可重新使用，但应有更多尺寸的准备。

防止食管瘘最好的方法认真仔细的解剖，任何操作均保证食管被轻柔的牵开，食管的结构仅将膜层、肌层和粘膜层，如果锐性损伤浆膜层，修复即可，而现在许多医师广泛采用电刀，而且剂量大的惊人，希望采用“焦土政策”处理椎前组织以及保证创面的干燥，经常出现不慎灼伤食管的情形，损伤的层次可以想象，有时尚有电刀接触于拉钩上的情形，术者淡然不知，食管处于长时间的牵拉压迫已经处于缺血状态，辅以电灼其结果是危险的。最好的止血方法无疑是非极电凝方法，安全而且有效，此外拉钩方面我们现在采用的人力金属拉钩，应该注意在适当时机应放松，使食管结构恢复血供几分钟，可以将这个时机放在X片、透视或拍片以及取植骨块的时刻，助手亦同时可以体会，如果采用自动牵开拉钩，则应注意选用碳素质或塑质的拉钩，一来较柔软，二来绝缘，防止中线侧食管及外侧神经血管鞘的电灼损伤。如果是复杂病例或二次手术，建议术前插入胃管以利于术中分辨，术毕应还层检查各结构，包括食管的侧面和两面，如出现问题应及时处理并于术后置胃管观察数日。

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