部分脾栓塞术后发热机理及其处理

3．1．3 肝功能损害引起的发热，肝功能损害主要因为坏死物质吸收及门静脉血流减少，多为一过性，是术后肝储备功能下降，肝功能失代偿所致，术后2个月内可改善[1]。本组术前肝功能Ｂ级1例及Ｃ级2例术后难以恢复到术前水平，表明ＰＳＥ术前肝功能测定十分重要，对于Ｂ级，PSE栓塞面积应小，Ｃ级应慎用。死亡１例，为肝硬化门脉高压患者Child - Pugh Ｃ级，大量腹水，转氨酶升高明显，黄疸>150 mol/L，PSE术后，转氨酶无明显升高，黄疸指数进行性增高，最高达385 mol/L，最后死亡，考虑在原有大片肝细胞坏死基础上加重肝功能损害所致。

3．1．4 门静脉血栓形成引起的发热，本组2例，8．68%，术前肝功Child-Pugh B级Ｃ级各1例，栓塞面积70%~80%，术后表现为中度发热，伴有腹痛、腹泻、恶心、呕吐等消化道症状，经彩色多普勒超声波检查(DDUS)确诊，给与积极抗凝、解聚、溶栓的综合治疗措施，1周后复查彩超再通；门静脉血栓的发生考虑主要为栓塞面积过大，门静脉血流明显减慢和血小板数目短时间内过度升高，门静脉血流呈高凝状态而至门脉血栓形成，对于PSE术后血小板过度升高患者，及时给予抗凝治疗是非常必要的，可减少术后门静脉血栓的发生。

3．1．5 术后发热与机体免疫的防御机能降低有关，部分脾栓塞术后患者免疫功能低下，机体形成特殊抗体及移除特殊抗原物质的能力下降，免疫球蛋白减少，补体、调理素及吞噬作用激素的产生均发生障碍，因而降低了患者机体对感染的防卫能力。

3．1．6 胰腺损伤，脾外栓塞误栓胰背动脉和胰大动脉，也是术后发热的重要原因之一，但本组无胰腺损伤；脾外栓塞与管端未到位或/和注射栓塞剂过快造成返流以及栓塞面积过大有关。

3．1．7 脾脓肿形成，如导管消毒不严、术中操作无菌观念差、栓塞面积过大，又因脾栓塞后脾静脉血流缓慢，术后患者抵抗力下降致细菌移位，均可导致脓肿形成[3]。典型临床表现是：寒战、高热、左上腹疼痛，左上腹肌紧张,脾区触痛明显，外周血白细胞升高，Ｘ线检查左膈升高、活动受限，Ｂ超和ＣＴ可见脾脏有化脓性病灶。根据以上典型的症状、体征及辅助检查,脾脓肿的诊断很易作出。本组1例出现脓肿，脾栓塞面积在70%以上，经抗炎、对症支持治疗好转，未出现严重后果。

3．1．8 脾热：在临床上并不少见。外科切脾后2～3周患者发热，一般为中度发热，高热少见，经全面检查未见发热的直接原因，对于此类原因不明者，称之为“脾热”，对其发生机制至今尚无合理的解释，除发热外患者可表现为周身不适，精神萎靡等，但都不特异[4]。PSE术后遇到同样的患者，经过系统的全身检查，排除其他系统、器官疾病以及其他并发症等致发热的可能，本组出现5例，采取精神安慰，对症治疗，发热自行消退。

3．2 发热的处理 强调预防性用药，发热是机体的反应，中、低热对机体并无害处，因此不必强行降温，可不予特殊处理，但应注意补充液体及能量，维持水电解质平衡；对于脾栓塞后坏死物质的吸收、局部炎症引起的发热，使用激素及非甾体类解热镇痛药即能有效控制体温，我们在术后分别给予地塞米松15、10、5，以减轻炎症水肿；对于反应明显，发烧持续≥38．5℃，可使用消炎痛等退热药及物理降温和强力退热药治疗，体温多于3~15 d内恢复正常；长时间的高热患者应警惕合并感染，需在加强抗炎治疗的同时要对感染病灶进行处理，特别是当患者出现较明显的中毒症状时，应行细菌培养寻找致病菌，如脾脓肿时的穿刺引流及抗生素冲洗。

3．3 预防

3．3．1 正确选择病例，预防出现并发症。虽然，一般的概念认为脾栓塞术较外科切脾安全，但脾栓塞患者，栓塞后直接胆红素及总胆红素明显增高，与脾脏栓塞后脾坏死有关，这使得原本己有肝功能损害的患者，病情更加严重。对肝功能Child-Pugh Ｃ级的患者，肝硬化已属晚期，术后虽然脾亢得到改善，但对不良反应及并发症的耐受性极差，甚至有的因此发生严重并发症而致死；因此对于肝硬化门脉高压患者Child - Pugh分级Ｃ级，同时黄疸指数>50 mol/L、顽固性腹水，白蛋白低下和凝血酶时间明显延长者，应避免行PSE术，以免加重肝功能恶化，增加死亡率。

3．3．2 术前准备 术前加强保肝、护肝治疗，同时使用抗生素净化肠道做好胃肠道准备，对术前可能存在的炎症病灶积极治疗，可减少术后并发症的发生。

3．3．3 栓塞程度是决定术后疗效和不良反应及并发症的关键因素，栓塞过多，术后患者的外周血细胞虽急剧上升，但不良反应及并发症也明显增多，栓塞程度为70%时疗效最佳，但与发生并发症非常接近。根据患者的情况强调个体化治疗方案决定栓塞的多少。

3．3．4 术中防止脾外栓塞，管端到位，近量的达到脾中下级血管，注射栓塞剂匀速，不能出现返流。

3．3．5 术后应常规使用抗生素预防感染，同时加强营养支持，增强机体抵抗力，辅以物理降温，并用小剂量激素治疗，密切观察病情变化，一旦发展成脓肿，则必须切开引流。

PSE治疗脾亢安全、疗效肯定，其栓塞术后发热常见，但患者选择要适当、技术操作要熟练、栓塞面积应当恰当，术后要密切的观察、积极的治疗。

参考文献

1 宋国红，邹丽莉，程永德.脾功能亢进症的脾动脉栓塞.介入放射学杂志,2003,12(2):151.

2 王建华,王小林,颜志平.腹部介入放射学.上海医科大学出版社,1998:130.

3 朱旭,杨仁杰,王天武,等.部分脾栓塞在肝癌伴脾亢介入治疗中的应用.放射学实践,2002,17(3):214.

4 张铁民，姜洪池，等.全脾切除术后早期发热的诊治体会. 中华肝胆外科杂志,2003,9(10):630.

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