妊娠合并病毒性肝炎

鉴别诊断： 妊娠合并急性病毒性肝炎，应注意与妊娠期间其他原因引起的肝脏损害及黄疸相鉴别。

一、妊娠剧吐及妊娠高血压综合征引起的肝脏损害 妊娠剧吐发生在妊娠早期，可引起脱水、尿少、消瘦和黄疸等，有时血清谷丙转氨酶轻度升高，尿酮体阳性。但在补足液体和纤正酸中毒后，症状迅速好转。妊娠高血压综合征，除有浮肿、蛋白尿、高血压及眼底小动脉痉挛以外，还可能有头痛、头晕、视物模糊与典型子痫抽搐等，仅部分病人ＳＧＰＴ及ＡＫＰ有增高，但产后肝功能很快恢复正常。临床上病毒性肝炎与妊娠高血压综合征并存者较多见，应予重视。

二、妊娠期急性脂肪肝 临床上比较少见，容易误诊为急性黄疸型病毒肝炎。主要病理改变为肝小叶弥漫性脂肪变性，但缺乏肝细胞广泛坏死，可与急性黄疸型病毒性肝炎鉴别。本病大多数发生于２３～３０岁的初孕妇，常在３６～３９周出现症状，以突然剧烈、持续的呕吐开始，有时伴有上腹部疼痛，数天后即出现黄疸。病情进一步发展，可并发弥漫性血管内凝血、肾功能衰竭、低血糖、代谢性酸中毒等。化验检查SGＰＴ升高，但不如重症病毒性肝炎明显，血清尿酸、尿素氮增高，直接胆红素定量＞１７1μmolＬ（１0mg/dl），而尿中胆红素阴性；超声波检查显示典型的脂肪肝波形：密集微波，出波衰减。

三、妊娠期肝内胆汁郁积症 包括妊娠特发性黄疸及妊娠瘙痒症。其主要临床特点是：①起病前无任何前驱症状，多数先有皮肤瘙痒，也有在轻度黄疸出现之后，开始显 著的皮肤瘙痒，分娩后１～２周症状消失，黄疸消退。但下次妊娠时，症状又同样出现， 因此又称妊娠期复发性黄疸； ②无病毒性肝炎的前驱症状，如发热、恶心、呕吐、肝 区疼痛及食欲不振等，而全身情况良好； ③实验检查ＳＧPT仅中度升高，＜３００Ｕ，血 清胆红素轻度增加，一般＜６ｍｇ/dl；肝活组织检查无明显的实质性肝损害； ④母儿预后良好，婴儿一般不发生黄疸。

四、药物性肝脏损害 妊娠期给药引起的肝损害并不少见。常用的药物有氯丙嗪、 异烟肼、利福平、对氨基水杨酸钠、磺胺、四环素、安定、巴比妥类药物、 酒精中毒及吸入氟烷、氯仿等。 氯丙嗪引起的黄疸，一般在给药４周之内出现，发病较急，可有寒战、发热、恶心、肌肉疼痛及皮疹。但血清SGPT无明显升高，借此可与急性病毒性肝炎区别。 妊娠期静注四环素，可以引起肝脏急性脂肪性变，出现恶心、呕吐、四肢痛和重度黄疸，并可致死胎或早产。目前主张妊娠期禁用四环素。诊断药物引起的肝脏损害，除详询病史以外，还应注意伴有皮疹、皮肤瘙痒、蛋白尿、关节痛和嗜酸性粒细胞增多等，并且停药后症状迅速消退。

治疗说明： 原则上与非孕期病毒性肝炎相同。但应警惕妊娠晚期肝功能恶化，转为重症肝炎。

（一）一般处理 肝炎急性期应卧床休息，饮食宜清淡，对有胆汁郁积或肝昏迷患者，应限制脂肪及蛋白质的摄入，必要时静脉输液，以保证液体和热卡的补充；注意纠正水和电解质的紊乱，维持酸硷平衡；禁用对肝功能有损害的药物，如氯丙嗪、巴比妥类等。

（二）保肝治疗 给予大量维生素和葡萄糖，如维生素B1、Ｂ6、Ｂ12、Ｃ、Ｋ等。维生素Ｃ能促进肝细胞增生，改善肝功能，每日补充６００ｍg。维生素Ｋ有促进凝血酶原、纤维蛋白原及一些凝血因子的合成作用，对重症患者，每日肌注维生素Ｋ１１０ｍg。三磷酸腺苷（ＡＴP）、辅酶Ａ和细胞色素Ｃ等，有促进肝细胞代谢的作用。血制品如新鲜血、血浆和人体白蛋白等，可以纠正血内低蛋白，改善凝血功能，起到保肝作用。对于慢性肝炎患者，亦可选用具有去脂作用的药物，如胆硷、肌醇、肝宁、肝乐和复方磷酸脂酶等。近来有人报道干扰素（iｎｔｅｒｆｅron）和干扰素诱导剂（ｉntｅｒｆｅｒon iｎｄｕｃｅr），能抑制肝炎病毒在体内的复制，对减少或消除体内病毒抗原有一定作用。剂量每次１～２ｍｇ，肌注，每周２次，２～３个月为一疗程。

（三）重症肝炎的急救处理 应由内科与产科医生共同协作处理。首先应适当控制饮食，每日蛋白质摄入量限制在０．５g/ｋｇ以下，给予大量葡萄糖，每日２００～３００ｇ，同时给予多种维生素。为减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，有人主张高血糖素-胰岛素联合疗法，将高血糖素１～２mg加胰岛素４～８Ｕ，溶于５％葡萄糖２５０ｍl，静脉滴注，每日１次。

及时防止和治疗肝性昏迷非常重要。出现前驱症状或发生肝昏迷时，每日静滴谷氨酸钠或其钾盐２３～４６ｇ、精氨酸２５～５０ｇ，或Υ-氨酪酸2～６ｇ，以降低血氨，改善大脑与脑干的功能。多巴胺的前体物左旋多巴，可以通过血脑屏障，进入脑组织内衍化为多巴胺，供给正常的神经传递介质，改善神经细胞的功能，促进意识障碍的恢复。一般开始以左旋多巴０．１g， 静脉滴注，以后每1２小时增加０．０５ｇ，直至神志明显好转再逐渐减量。

肝昏迷时间长或因肾功损害有水、钠潴留时，容易发生脑水肿。可用２５％山梨醇２５０ｍl或２０％甘露醇２００ml，静滴，每６～８小时一次，并酌情应用皮质类激素，如地塞米松等。重症肝炎时，容易并发弥漫性血管内凝血和急性肾功能衰竭，其防治措施，详见有关章节。

（四）中止妊娠问题 妊娠期急性病毒性肝炎是否需要终止妊娠，意见尚不一致。有的作者强调，进行中止妊娠手术可因创伤、出血等，加重肝脏负担，使病情恶化，因此主张保守观察。我们同意有些作者的看法，妊娠与病毒性肝炎之间，互有不利的影响，妊娠１２周以前，应在积极治疗肝炎的同时，施行人工流产术为宜。中、晚期妊娠罹病者，手术引产危害较大，一般不宜终止妊娠。但对个别重症患者，经各种保守治疗无效，病情继续发展时，亦应考虑终止妊娠。

（五）分娩期及产褥期的处理 重点是防治出血与感染。有人主张于妊娠近预产期１周，每日肌注维生素Ｋ１２０ｍg，临产后再加用２０ｍｇ静脉注射。分娩期要配好新鲜血，做好抢救休克及新生儿窒息的准备。并尽量争取阴道分娩，必要时行助产手术，缩短第二产程。产时留新生儿脐血作肝功能及抗原测定。产后要防止胎盘剥离面严重出血，及时使用宫缩剂、补液和输血。有人推荐应用催产素１０～２０Ｕ静滴，个别病例用至８０Ｕ，维持１２～２４小时。如有产科指征需要剖宫产时，应在做好输血等准备下进行；若患者在肝素治疗的过程中临产而必须剖宫产时，最好停用肝素４小时后施行，以免发生难以控制的伤口渗血，造成不良后果。

产后感染是促使病情恶化的一个重要因素，应大剂量静脉滴注对肝脏影响小的广谱抗生素，如氨苄青霉素、邻氯青霉素、先锋霉素和琥珀酰氯霉素等。

（六）新生儿的处理 婴儿出生后，应立即隔离护理４周。因产妇母乳内多半含有肝炎病毒，不宜哺乳。产后回奶，不宜服用雌激素，以免损害肝功能。目前有人对产妇ＨｂsAｇ阳性的新生儿，肌注抗乙型肝炎表面抗原的免疫丙种球蛋白，对预防乙型肝炎病毒感染有一定效果。

预防说明： 孕妇应加强营养，食物要富于蛋白质、碳水化合物和维生素等，以增强抵抗力。同时要注意饮食卫生，预防肝炎的发生。

对有肝炎接触史的孕妇，应及早注射丙种球蛋白，可预防甲型肝炎。孕期出现黄疸或ＳＧＰＴ升高时，应进行详细检查，以便早期诊断，及时隔离和治疗，防止肝炎发展为重症型。

诊断说明： 妊娠合并病毒性肝炎的初期症状与早孕反应类似，容易被忽视，由于目前尚缺乏特异的诊断方法，不能片面强调谷丙转氨酶升高的重要性，必须根据有关方面的资料综合分析，才能及时作出诊断。

一、急性病毒性肝炎的诊断依据 ①详询病史，包括与肝炎病人密切接触及接受输血、注射血制品的病史； ②近期内出现无其他原因可解释的症状，如乏力、食欲减退、厌油、恶心呕吐、腹胀腹泻及肝区痛等； ③检查肝脏肿大，有压痛，部分病人有脾肿大； ④化验检查，血清谷丙转氨酶活性增高和ＨBsＡｇ阳性反应。

二、急性黄疸型病毒性肝炎的诊断 除具有上述不同程度的肝炎症状、体征和化验异常以外，血清胆红素＞1７μｍol/Ｌ（１mg/dl），尿胆红素阳性；重症患者血中氨基酸增高，病情突然加重，出现持续的恶心呕吐、高热、烦躁不安、谵妄，黄疸进行加深，检查肝浊音界明显减小，并有腹水形成，提示发生急性或亚急性肝实质坏死，病人迅速进入昏迷，死亡率极高。

三、慢性病毒性肝炎 常分为慢性迁延性肝炎和慢性活动性肝炎两种类型。前者为肝炎病程超过半年尚未痊愈，病情较轻者。慢性活动性肝炎，是指既往有肝炎病史，孕期有较明显的肝炎症状，检查肝肿大，中等硬度，伴有蜘蛛痣、肝病面容或肝掌等；化验血清转氨酶反复升高，絮浊试验明显异常，血清白蛋白减低，Ａ／Ｇ比例异常等。

两型肝炎潜伏期不同，Ａ型为１５～５０天，Ｂ型为３０～１５０天。传染途径，两型均可经口（手、食物）、粪便和消化道外，如输血、注射用具、精液（性交）、尿液等途径传染。多数作者认为疲劳、营养不良是促使发病的重要因素。

临床表现： 两型肝炎潜伏期不同，Ａ型为１５～５０天，Ｂ型为３０～１５０天。传染途径，两型均可经口（手、食物）、粪便和消化道外，如输血、注射用具、精液（性交）、尿液等途径传染。多数作者认为疲劳、营养不良是促使发病的重要因素。

两型肝炎的临床表现相似，前驱期常见的症状为乏力、衰弱、恶心、呕吐、食欲下降、关节痛（腕、掌、膝）和肌痛。进展期（２～１４天）则出现肝肿大和压痛，可伴有皮疹、瘀斑、黄疸和皮肤搔痒。急性进展型则突然起病、寒战、高烧、黄疸等。全身症状和发热多在７～１０天消退，而黄疸可持续２～４周。

Ｂ型肝炎症状相对严重并倾向迁延，比较而言，Ａ型肝炎发病率为Ｂ型之５～１０倍，并可暴发流行，而Ｂ型则多为隐匿型。

【病毒性肝炎对妊娠的影响】妊娠早期发生病毒性肝炎，可使妊娠反应，如恶心、呕吐等症状加重，妊娠晚期患病，较容易发生妊娠高血压综合征。如上海医科大学妇产科医院报告２４６例妊娠合并病毒性肝炎，并发妊娠高血压综合征的发生率为３１.7％，而对照组为１３.3％。

妊娠期病毒性肝炎子代感染率为２５～４０.3６％。据调查，于第一孕季，母体ＨBsＡｇ阳性，子代受感率为１０％；第二孕季则为７６％，说明肝炎病毒可经胎盘传染给胎儿。

患病毒性肝炎的孕妇，尤其是并发肝性昏迷者，胎儿预后较差，流产、早产、死胎及新生儿的死亡率明显增加。梁学良等报道妊娠晚期合并肝炎，早产率达６1．６％，胎儿死亡率为３２.4％；上海第二医学院瑞金医院（１９７２）报告妊娠合并肝炎的早产、新生儿窒息、死胎及死产的发生率均较无肝炎妊娠组为高。

近年来有人报告肝炎病毒可引起染色体变异，ＨBsＡｇ阳性患者急性期作周围血淋巴细胞培养，染色体变异的发生率比对照组高７倍，而ＨBsＡｇ阴性者，则为对照组的２倍。但临床观察，畸形儿的发生率并无明显增加，因此认为肝炎病毒的致畸作用不大。

目前对胎儿与新生儿感染肝炎病毒的问题尚有争论，多数认为传播胎婴的途径可能是：①通过胎盘。近来已改变了乙型病毒性肝炎的抗原不能通过胎盘的看法，现已证实，ＨBsＡｇ阳性的孕妇，约半数胎儿脐血ＨBsＡｇ呈阳性反应。其传染可能是由于胎盘屏障的损害或通透性改变所致； ②分娩过程中，胎儿接触、吸入母体的血液或羊水，亦可由胎儿受损伤的皮肤裂口进入体内； ③产后接触传染。肝炎产妇的乳汁、唾液、尿、粪和汗液内存在有ＨＢｓＡg， 可以通过直接接触或哺乳传染给婴儿，大约在１～２个月内使ＨＢｓＡｇ呈阳性。凡ＨＢsＡｇ阳性的母亲不应哺乳。但是Ａ型病毒性肝炎对胎儿及新生儿影响较小，而Ｂ型病毒性肝炎影响较大。

据上海两组资料统计，妊娠合并病毒性肝炎的孕妇，难产率为１５～１７.4％，与对照组无明显差别。但由于肝功能的损害，凝血机制障碍，产后出血的发生率增加。

【妊娠对病毒性肝炎的影响】 妊娠妇女是肝炎的易感者，据Ｃhi和Ｗoｎｇ（１９８５）报告世界ＨＢsAｇ携带者估计为２亿人，３／４在我国。由于妊娠期胎儿生长发育的需要，孕妇肝内糖原代谢增强，肝脏负担增加，使病毒性肝炎的病情加重；分娩过程的体力消耗、损伤和出血引起的缺氧与新陈代谢的障碍，可促使已有病变的肝组织发生坏死。

虽然国外有人报道妊娠对病毒性肝炎无特殊影响，病死率不高（平均１．８％），但国内外多数资料表明，妊娠显然对病毒性肝炎有不良的影响，尤其是妊娠晚期，黄疸性肝炎发展为急性或亚急性黄色肝萎缩比非孕期多，病死率增高。国外有人调查各地区妊娠合并病毒性肝炎的产妇病死率为1.５～４０％；印度一组资料统计，肝炎孕妇死亡率高达５４％，而非孕期则为２６％。国内上海地区报道妊娠期病毒性肝炎的病死率为１．７～８．1％。又一组４９１例妊娠合并急性黄疸型病毒性肝炎，孕妇中暴发型为非孕妇的６５.6倍，并随妊娠的进展，暴发型的比例增高。其主要死亡原因是肝昏迷、产后出血性休克和上消化道出血等。

根据临床观察，一般型肝炎产后１周，黄疸指数、血清胆红素及谷丙转氨酶均迅速下降，２周内大部分病人的肝功能恢复正常，但重型患者，恢复较慢。有人认为，孕妇病毒性肝炎，更容易转变为慢性肝炎。